L'actualité

35ème Point épidémio COViD 13 décembre

L’Europe vient de prendre la seconde place des continents devant l’Asie .
La part relative de la région Asie recule toujours au profit de celle de l’Europe qui s’approche progressivement du 1/3 des cas mondiaux alors que la part relative de la région Amérique reste stable. Ce point remarquable semble confirmer pour l’instant le caractère rotatif d’Est en Ouest de la circulation du virus au niveau mondial (il y a 5 mois c’était l’Asie qui tendait vers le 1/3 des cas mondiaux).
En Europe la circulation  du virus est toujours active. A ce jour à peine 5 % de la population Européenne a été contaminée si bien que la question de l’immunité collective ne peut toujours pas être tranchée à ce stade. En toute hypothèse, on est loin des 80 % qui est le seuil communément admis pour en observer les effets[1].

Constat de la semaine

A ce jour, 0,91 % de la population mondiale (contre 0,86 % la semaine dernière)
et 4,85 % de la population Européenne (contre 4,48 % la semaine dernière)
ont été contaminées de manière confirmée

La progression de la contamination de la population au niveau Européen est plus forte que le reste du monde

Au 13/12/2020, selon l’ECDC, 70 957 979 cas de COVID-19 (conformément aux définitions de cas et aux stratégies de test appliquées dans les pays touchés) ont été signalés, dont 1 605 595 décès soit 2,26 % de mortalité globale (contre 2,34 % lors du précédent point).
Le taux de mortalité continue de décroitre

Détails des cas confirmés au 13/12/2020

Classement des Zones
1- Amérique : 30 636 671 cas
2- Europe : 21 186 465 cas
3- Asie : 16 717 051 cas
4- Afrique : 2 363 685 cas
5- Océanie : 53 411 cas
(chiffres ECDC)

L’Europe vient de prendre la seconde place devant l’Asie .

La part relative de la région Asie recule toujours au profit de celle de l’Europe qui s’approche progressivement du 1/3 des cas mondiaux alors que la part relative de la région Amérique reste stable. Ce point remarquable semble confirmer pour l’instant le caractère rotatif d’Est en Ouest de la circulation du virus au niveau mondial (il y a 5 mois c’était l’Asie qui tendait vers le 1/3 des cas mondiaux).

L’Europe a pris 1 point de plus depuis le précédent point épidémiologique ce qui résulte d’une circulation toujours active du virus sur cette zone.

On gardera à l’esprit qu’à ce jour à peine 5 % de la population Européenne a été contaminée si bien que la question de l’immunité collective ne peut toujours pas être tranchée à ce stade. En toute hypothèse, on est loin des 80 % qui est le seuil communément admis pour en observer les effets[1].

La comparaison de la répartition des cas confirme la stabilité de la zone Amérique et la bascule Asie-Europe.

En termes de comparaison entre la cinétique Européenne et Mondiale, on peut constater que le décrochage de mai à septembre (flèche verte) a disparu en octobre mais qu’il semble s’en dessiner un nouveau depuis la fin novembre (flèche bleue).

La directrice du Bureau régional de l’OMS pour les Amériques, le Dr Carissa Etienne, a recommandé il y a plusieurs mois une plus forte coordination entre les pays et la collecte de données plus fiables pour guider les actions des dirigeants des pays de la zone pour une meilleure protection des personnes. Il semble bien que cet effort soit toujours nécessaire.

Cette recommandation reste essentielle car l’estimation des différents niveaux de sévérité clinique dans le monde montre un infléchissement des cas asymptomatiques qui demande à être confirmé (flèche verte).

On note par ailleurs que le temps de doublement semble avoir atteint un pic à 70 jours à mi-novembre et que depuis il reste en plateau à 69 jours (flèche verte).

Le Dr Hans Henri Kluge, directeur régional de l’OMS pour l’Europe, a quant à lui, exhorté les pays de la zone Europe à faire preuve de fermeté et à rester concentrés sur ce que nous savons être efficace pour contenir la dissémination du virus, comme intervenir rapidement dès les premiers signes de cluster et à s’inscrire dans une nouvelle culture de la santé pendant les mois d’été. Là encore, cet effort est toujours d’actualité.

Cette recommandation reste, là encore, plus que jamais essentielle car l’estimation des différents niveaux de sévérité clinique en Europe fait écho à la vulnérabilité des systèmes de santé confrontés aux cas sévères (oxygéno-requérants) et critiques (réanimatoires).

Les projections raisonnables

Si le rythme de plus de « 598 000 nouveaux cas/j en moyenne sur les 30 derniers jours J-30 à J0 se maintien, les 75 millions de cas pourraient être franchis dans 8 jours soit vers le 21/12/2020.

Ce qui est établi

La nécessité de reprendre les fondamentaux et la pédagogie de leur diffusion au sein des populations s’impose devant la recrudescence des cas en lien avec un relâchement de l’application des mesures barrières et l’émergence de courants d’opinions et de comportements particulièrement à risque, malgré les mesures de reconfinement ou à l’occasion de leur allégement.

  • Il existe bien une stratégie thérapeutique efficace contre les manifestations cliniques de l’infection au SARS-Cov-2 (la COVID-19) notamment le syndrome de détresse respiratoire lié à l’orage cytokinique (corticoïdes par exemple) et les complications thromboemboliques à distance (HBPM et anticoagulants par exemple).
  • L’induction préférentielle d’une réponse immunitaire de type Th1 (inflammatoire +++) par la famille des coronavirus (à la différence des autres familles de virus) explique en partie la différence de présentation clinique entre les enfants et les personnes âgées. Elle explique aussi l’intensité des manifestations cliniques chez ces derniers
  • Les mesures barrières (masques, SHA, distanciation, … y compris le confinement de la population au niveau des territoires concernés par une circulation active) constituent des éléments clés efficaces et incontournables pour le contrôle de l’épidémie

Ce qui semble s’affirmer

  • Le risque gouttelette semble bien être prépondérant avec une charge virale théorique de 200 000 copies pour une gouttelette de 1m de diamètre.
  • La physiopathologie de la COVID-19 est essentiellement une maladie inflammatoire systémique à tropisme vasculaire touchant les organes nobles[2],[3].
  • L’anosmie et la dysgueusie sont des signes précoces reconnus de la COVID-19[4],[5],[6]
  • L’existence d’un réservoir au sein des animaux d’élevage prend corps (le cas des clusters en abattoirs et l’abattage massif des visons au Danemark, maintenant en France, posent question).
  • Certains masques se révèlent non protecteurs, notamment ceux en tissus[7]. Ce point rend complexe l’interprétation des études sur l’efficacité des mesures de prévention et notamment des masques[8],[9]. Les pays qui l’ont intégré comme comportement social normal avant la pandémie n’ont pas été mieux protégés que les autres et des études mettent en évidences des limites dans des milieux particuliers[10]
  • L’usage des masques individuels à faire soi-même et celui des nombreux modèles distribués ou vendus, nécessite la publication conjointe des modalités d’utilisation (taille des particules filtrées, pourcentage de fuite de l’air inspiré/expiré, durée maximale du port du masque, nombre de cycle de lavage possibles, …)[11]

Ce qui reste toujours en suspend

  • On ne sait toujours pas si le taux de reproduction, le pourcentage de cas symptomatique, de cas sévère et de cas mortel est homogène ou pas selon les régions du monde ou selon le mode de contamination (primaire, secondaire ou tertiaire).
  • La durée de la convalescence reste non documentée à ce jour.
  • Le début de la phase d’excrétion virale contaminante à la phase asymptomatique et au-delà de la phase clinique, pendant la convalescence n’est toujours pas établie.
  • La charge virale seuil prédictive d’une symptomatologie grave n’a pas été identifiée si elle existe (cependant il a été établi que plus la charge virale est importante plus la symptomatologie est sévère)
  • La charge virale dans les excrétas pouvant être responsable d’une contamination chez les patients asymptomatique n’a pas été déterminée à ce jour.
  • Les animaux sauvages ne semblent pas faire l’objet d’une surveillance du coup on ne sait pas si des réservoirs secondaires se créent.
  • On ne sait pas expliquer les raisons du taux élevé de soignants contaminés par leurs patients (problèmes d’efficacité des équipements de protection individuels, de respects des consignes de prévention et de protection, mode de contamination exotique, effet propre de la répétition de l’exposition vs charge virale, …).
  • On ne communique plus ou peu sur le nombre de soignants contaminés du coup on ne sait pas la présentation clinique préférentielle chez eux (L’OMS a édité un guide destiné aux états pour faire cette étude)[12]

A propos des études sur les vaccins

Les résultats annoncés en termes d’efficacité et de tolérance sont particulièrement encourageant. La question en suspens reste la transposition des résultats annoncés sur la population mondiale.

Article du Lancet

Les données des deux études AZ[13] collectées du 23/04/2020 au 04/11/2020 au Royaume-Uni (COV002) et au Brésil (COV003) telles qu’on peut les consulter dans l’article du Lancet dans un contexte où ces deux études ne sont pas terminées permettent de faire le constat suivant :

  1. Durant cette période le taux d’incidence dans les deux études (COV002 et COV003) a été de 37/5807×100000=637,16 soit 637/100000hab pour les personnes vaccinées contre 112/5829×100000=1 921,43 soit 1921/100000hab pour les personnes contrôles (“non vaccinées”)
  • Durant cette même période, le taux d’incidence moyen/100000 habitants pour le Royaume-Uni a été de 1073886-140366)/65761117×100000=1 419,56 soit 1 420/100000hab et le taux d’incidence moyen/100000 habitants pour le Brésil a été (5554206-1106470/208846892×100000=2 129,66) soit 2130/100000hab => soit une incidence moyenne de 1775/100000hab

Il semble, en l’état — sous réserve de tests statistiques adaptés — que le comportement de la population “non vaccinée” dans les études AZ (1921/100000hab) soit conforme à celle de la population générale concernée (UK+Brésil soit 1775/100000hab) sur la même période.

Par ailleurs, l’article indique que taux d’incidence des PCR+ dans la population vaccinée est de 68/5807=1,2% contre 153/5829=2,6% pour les personnes contrôles (“non vaccinées”).

Article du NEJM

Les données collectées dans l’étude Pfizer[14] du 27/07/2020 au 14/11/2020 dans 6 pays (USA, Argentine, Brésil, Afrique du Sud, Allemagne, Turquie) telles qu’on peut les consulter dans l’article du NEJM dans un contexte où cette étude n’est pas terminée et ne donne des résultats que pour 3 pays seulement (USA, Argentine, Brésil), permettent de faire le constat suivant :

  • Durant cette période le taux d’incidence dans l’étude a été de 8/18198×100000=43,96 soit 44/100000hab pour les personnes vaccinées contre 162/18325×100000=884,04 soit 884/100000hab pour les personnes contrôles (“non vaccinées”)
  • Durant cette même période, le taux d’incidence moyen/100000 habitants pour les USA a été de (10460365-4148011)/332639102×100000=1897,66 soit 1898/100000hab, pour l’Argentine de (1284519-158321)/44694198×100000=2519,79 soit 2520/100000hab, pour le Brésil (5781582-2394513)/208846892×100000=1621,8 soit 1622/100000hab => soit une incidence moyenne de 2013/100000hab

Il semble, en l’état — sous réserve de tests statistiques adaptés — que le comportement de la population “non vaccinée” dans l’étude Pfizer (884/100000hab) ne soit pas conforme à celle de la population générale concernée (USA + Argentine + Brésil soit 2013/100000hab) sur la même période.

Situation globale

La situation globale reste préoccupante car la courbe du nombre de cas cumulés ne montre toujours pas d’infléchissement au niveau mondial. La cinétique semble de nouveau s’orienter vers une progression affine de type y = 2x (soit une pente 60%) et non plus exponentielle. Heureusement, l’écart avec la cinétique de la mortalité continue toujours de se creuser.

Cela rend compte d’une mortalité relative qui décroit (soit adaptation du virus à l’hôte, soit amélioration de la prise en charge médicale). En toute hypothèse, il conviendrait de clarifier ce point surprenant tant dans son mécanisme causal que dans les conclusions qu’il convient d’en tirer.

Cependant, le nombre de cas cumulés n’est pas le reflet de la situation actuelle dans le monde. Il est vraisemblable que le nombre de cas actif à date soit de l’ordre de 9 700 000. Ce point laisse entendre que près de 58 000 000 des contaminés soient guéris à ce jour.

Sur le plan de la morbidité des cas actifs et du nombre de cas asymptomatiques estimés à date, on observe aussi une reprise du décrochement depuis le début du mois de septembre : le nombre de cas mondiaux asymptomatiques estimé augmente plus vite que le nombre de cas symptomatiques.

Pour plus de 29 000 000 de cas asymptomatiques estimés dans le monde, on compterait environ 4 000 000 de cas sévères (hospitalisés en médecine ou pris en charge en EHPAD) et 1 800 000 de cas requérants une prise en charge en unité de soins intensifs.

Ce qui se confirme, c’est que si la vitesse d’accélération a semblé marquer un palier pendant les mois de juillet/aout, la reprise constatée précédemment semble marquer le pas aux vues des variations des dernières valeurs comptabilisées (flèche verte).

Si on lisse cette courbe par l’incrément moyen sur les 30 derniers jours glissants, on constate que le ralentissement de l’incrément n’est pas aussi évident (flèche verte).

Les arguments en faveur de la progression de l’épidémie au niveau mondial restent majoritaires.

Détails des cas « Monde » confirmés au 01/11/2020

  • Afrique : 2 363 685 cas ; les cinq pays qui signalent le plus grand nombre de cas sont l’Afrique du Sud (852 965), le Maroc (397 597), l’Égypte (121 089), l’Éthiopie (116 297) et la Tunisie (110 393).
  • Asie : 16 717 051 cas ; les cinq pays qui signalent le plus grand nombre de cas sont l’Inde (9 857 029), l’Iran (1 100 818), l’Indonésie (611 631), l’Irak (573 622) et le Bangladesh (489 178).
  • Amérique : 30 636 671 cas ; les cinq pays qui signalent le plus grand nombre de cas sont les États-Unis (16 067 031), le Brésil (6 880 127), l’Argentine (1 494 602), la Colombie (1 417 072) et le Mexique (1 241 436).
  • Europe : 21 186 465 cas ; les cinq pays qui signalent le plus grand nombre de cas sont la Russie (2 625 848), la France (2 365 319), le Royaume-Uni (1 830 956), l’Italie (1 825 775) et l’Espagne (1 730 575).
  • Océanie : 53 411 cas ; les cinq pays qui signalent le plus grand nombre de cas sont l’Australie (28 025), la Polynésie française (15 618), Guam (7 090), la Nouvelle-Zélande (1 740) et la Papouasie-Nouvelle-Guinée (720).

Détail des décès « Monde » documentés au 01/11/2020

  • Afrique : 55 987 décès ; les cinq pays qui signalent le plus de décès sont l’Afrique du Sud (23 106), l’Égypte (6 898), le Maroc (6 589), la Tunisie (3 836) et l’Algérie (2 584).
  • Asie : 289 102 décès ; les cinq pays qui déclarent le plus grand nombre de décès sont l’Inde (143 019), l’Iran (51 949), l’Indonésie (18 653), l’Irak (12 565) et le Pakistan (8 796).
  • Amérique : 782 987 décès ; les cinq pays qui déclarent le plus grand nombre de décès sont les États-Unis (297 837), le Brésil (181 123), le Mexique (113 704), l’Argentine (40 668) et la Colombie (38 866).
  • Europe : 476 359 décès ; les cinq pays qui déclarent le plus grand nombre de décès sont l’Italie (64 036), le Royaume-Uni (64 026), la France (57 761), l’Espagne (47 624) et la Russie (46 453).
  • Océanie : 1 153 décès ; les cinq pays qui déclarent le plus grand nombre de décès sont l’Australie (908), Guam (117), la Polynésie française (91), la Nouvelle-Zélande (25) et la Papouasie-Nouvelle-Guinée (8).

À ce jour, la Covid-19 est donc responsable de plus de 1,6 million décès dans le monde dans un contexte où les infections des voies respiratoires inférieures sont la maladie transmissible la plus mortelle, à l’origine de 3 millions de décès/an (en 4ème position toutes causes confondues)[15].

NB : à raison de 10 000 nouveaux décès par jour en moyenne, les 2 000 000 de décès et 3 000 000 de décès cumulés seraient théoriquement possibles, respectivement, d’ici le 1ier trimestre et le 2ème trimestre 2021.

Néanmoins, on peut constater que le taux de mortalité global décroit régulièrement depuis début juin 2020.

Situation Européenne

L’Europe n’échappe pas à la règle globale car elle n’a toujours pas atteint de plateau au niveau des cas cumulés. Par contre, ce qui semblait être la tendance à un infléchissement de la pente de la courbe, constaté début mai, ne s’est pas confirmé et la pente reste manifestement ascendante (flèches vertes). Il est manifeste que la courbe reprend son allure affine.

À ce jour, le rythme moyen est de près de 250 000 nouveaux cas/j (calculé sur les 30 derniers jours soit de J-30 à J0). Il semble connaitre un début de décroissance (flèche verte). Il convient de noter que ce rythme était de 66 000 nouveaux cas/j il y a 7 semaines.

La variation des incréments journaliers traduit cette accélération significative jamais atteinte auparavant durant le mois d’octobre et la première moitié de novembre. Cependant, on note une inflexion des incréments sur les dernières semaines (flèche verte).

Par ailleurs, on retrouve le découplage de la courbe des décès déjà mentionné avec, en plus, une hausse manifeste traduisant une possible accélération à surveiller (flèche verte).

En effet, en Europe, le rythme moyen journalier des décès c’est dramatiquement accéléré jusqu’à plus de 5 000 décès/j en moyenne sur les 30 derniers jours (environ 700/J en août).

Si l’on s’intéresse aux variations du taux de mortalité en Europe par rapport à celle mondiale on constate un décrochement précoce pour l’Europe dès la fin mars avec une surmortalité de 3%. La courbe européenne n’a rejoint la courbe moniale que courant novembre.

Détails des cas « Europe » confirmés au 01/11/2020

Au 13 décembre 2020, 14 959 949 cas ont été signalés dans l’UE/EEE et au Royaume-Uni : France (2 365 319), Royaume-Uni (1 830 956), Italie (1 825 775), Espagne (1 730 575), Allemagne (1 320 716), Pologne (1 126 700), Belgique (603 023), Pays-Bas (602 878), Tchéquie (579 079), Roumanie (551 900), Portugal (344 700), Suède (320 098), Autriche (317 031), Hongrie (280 400), Bulgarie (178 952), Croatie (172 523), Slovaquie (127 087), Grèce (123 842), Danemark (107 116), Slovénie (95 481), Lituanie (93 101), Irlande (75 756), Luxembourg (40 755), Norvège (40 022), Finlande (30 450), Lettonie (25 046), Estonie (17 713), Chypre (14 800), Malte (11 101), Islande (5 552) et Liechtenstein (1 502).

La ré-ascension de la part des cas Européens par rapport au reste du monde semble marquer le pas (flèche bleue) ce qui peut augurer d’une prochaine pause avec des effets d’impression de contrôle pour certains pays dont il faudra bien mesurer la réalité, au risque de subir une troisième vague compte tenu de la situation globale qui reste préoccupante.

La variation comparée des incréments des cas mondiaux et européens lissés sur 30 jours montre un décrochement Européen (flèche verte) qu’il convient de surveiller pour en comprendre la signification à moyen et long terme.

Détail des décès « Europe » documentés au 01/11/2020

En date du 13 décembre 2020, 372 965 décès ont été signalés dans l’UE/EEE et au Royaume-Uni : Italie (64 036), Royaume-Uni (64 026), France (57 761), Espagne (47 624), Pologne (22 676), Allemagne (21 787), Belgique (17 792), Roumanie (13 264), Pays-Bas (10 005), Tchéquie (9 535), Suède (7 514), Hongrie (6 965), Bulgarie (5 626), Portugal (5 461), Autriche (4 355), Grèce (3 540), Croatie (2 562), Irlande (2 123), Slovénie (1 448), Slovaquie (1 122), Danemark (935), Lituanie (815), Finlande (453), Luxembourg (392), Norvège (387), Lettonie (324), Malte (166), Estonie (148), Chypre (77), Islande (28) et Liechtenstein (18).

Après avoir connu une décroissance constante, le taux de mortalité Européen connait une stagnation depuis plusieurs semaines.

Situation en France au 10/12/2020

Point de vue de Santé Publique France

Depuis le 23/03/2020 la France est au niveau 3 du plan ORSAN REB (plan de mobilisation interne) au niveau de toutes les ARS.

La plus grande vigilance doit ainsi être maintenue auprès des personnes à risques de complications, notamment les personnes âgées, compte tenu de la fragilité de cette population dans laquelle survient le plus grand nombre de décès dus au SARS-CoV-2.

Circulation

En semaine 49, évolution préoccupante de l’épidémie du fait d’une très faible diminution de la circulation du SARS-CoV-2, après 4 semaines de forte décroissance suite au passage du pic épidémique de la seconde vague :

  • Ralentissement de la diminution du nombre de nouveaux cas (-6% vs -31% la semaine précédente)
  • Stabilisation du taux de positivité
  • Diminution très modérée du nombre des hospitalisations et admissions en réanimation
  • Stabilisation de l’évolution des principaux indicateurs de l’activité de suivi des contacts
  • Maintien des indicateurs à un niveau élevé
  • Régions les plus touchées : Auvergne-Rhône-Alpes, Bourgogne-Franche-Comté, Grand-Est

Mortalité

  • Mortalité élevée
  • Excès de mortalité très élevé en Auvergne-Rhône-Alpes et Bourgogne-Franche-Comté

Prévention

  • Maintien nécessaire des mesures de prévention individuelles et de réduction des contacts
  • En cas de symptômes, nécessité d’un isolement immédiat et réalisation d’un test dans les plus brefs délais

Chiffres clés

 S49S48*Évolution
Nombre de nouveaux cas confirmés de COVID-19, tests RT-PCR et antigéniques (SI-DEP)72 12176 500-6%
Taux de positivité (%) pour SARS-CoV-2, tests RT-PCR et antigéniques (SI-DEP)6,4%6,5%-0,1 point
Taux de dépistage (/100 000 habitants) pour SARS-CoV-2 tests RT-PCR et antigéniques (SI-DEP)1 6851 767-5%
Nombre d’actes SOS Médecins pour suspicion de COVID-192 1522 401-10%
Nombre d’actes SOS Médecins pour suspicion de COVID-194 8895 453-10%
Nombre de nouvelles hospitalisations de patients COVID-19 (SI-VIC)8 4249 247-9%
Nombre de nouvelles admissions en réanimation de patients COVID-19 (SI-VIC)1 1271 346-16%
Nombre de décès liés à la COVID-19 (incluant les décès en hospitalisation et les décès en EHPA et autres EMS)2 5893 204-19%

* données consolidées

Au global

  • La semaine 49 (du 30 novembre au 06 décembre) est marquée par une évolution préoccupante de l’épidémie, du fait d’une très faible diminution de la circulation du SARS-CoV-2 en France après quatre semaines de forte décroissance de l’épidémie. Suite au passage du pic épidémique des cas confirmés en semaine 44 et à la diminution importante observée du nombre de cas jusqu’en semaine 48, un net ralentissement de la diminution des nouvelles contaminations de SARS-CoV-2 est observé en semaine 49.
  • Les indicateurs se maintiennent à un niveau élevé et, en semaine 49, comme la semaine précédente, plus de 10 000 nouveaux cas de COVID-19 étaient confirmés, en moyenne, chaque jour en France.
  • En milieu hospitalier, après le passage du pic des hospitalisations en semaine 45 (du 02 au 08 novembre 2020), les nouvelles hospitalisations et les admissions en réanimation étaient en diminution pour la quatrième semaine consécutive, mais la baisse observée en semaine 49 étaient plus modérée que celle de la semaine précédente.
  • En semaine 49, l’évolution des principaux indicateurs de l’activité de suivi des contacts se stabilise, après quatre semaines de forte diminution.
  • Le nombre de nouveaux décès liés à la COVID-19 avait diminué en semaines 47 et 48, mais restait très élevé en semaine 49, avec des évolutions contrastées selon les régions. La tendance à la diminution observée en semaine 49 reste à confirmer dans les prochaines semaines du fait du délai de consolidation plus long des données de mortalité.
  • Après quatre semaines de décroissance de l’épidémie, l’évolution actuelle de l’épidémie suggère un risque élevé de voir la circulation du virus SARS-CoV-2 à nouveau augmenter dans les prochaines semaines en France et appelle à la plus grande vigilance, notamment dans la perspective des fêtes de fin d’année. Dans ce contexte, les mesures de prévention et de distanciation sociale restent essentielles. Le maintien de l’adoption des mesures de prévention individuelles, même dans la sphère privée, associées aux mesures collectives, sont actuellement les seuls moyens permettant de freiner la circulation du virus SARS-CoV-2 et d’en réduire l’impact sur le système de soins et la mortalité.
  • Il reste déterminant que chaque personne présentant des symptômes évocateurs de COVID-19 s’isole immédiatement et réalise un test diagnostique dans les plus brefs délais. L’utilisation des outils numériques (TousAntiCovid) est également recommandée pour renforcer les mesures de suivi des contacts et d’isolement rapide.

► Prévention/Recommandation

  • distanciation physique (respecter au moins un mètre entre les personnes, saluer sans se serrer les mains ni s’embrasser),
  • mesures d’hygiène (se laver régulièrement les mains, tousser dans son coude),
  • limiter les rassemblements,
  • port d’un masque et aération régulière des lieux fermés,
  • isolement en cas de symptômes et réalisation d’un test dans les plus brefs délais

 

Plus d’info sur https://www.santepubliquefrance.fr/maladies-et-traumatismes/maladies-et-infections-respiratoires/infection-a-coronavirus/documents/bulletin-national/covid-19-point-epidemiologique-du-26-novembre-2020

 

Toutes les infos utiles et les fiches réflexes pour les secteurs sanitaires, médico-sociaux et ambulatoires de ville sont disponibles sur la page suivante : https://solidarites-sante.gouv.fr/soins-et-maladies/maladies/maladies-infectieuses/coronavirus/coronavirus-PS

Commentaires sur la situation française

La situation française est tributaire de deux facteurs essentiels insuffisamment intégré dans l’analyse des données et la réflexion stratégique qui en découle :

  1. Le comportement de la population au regard des consignes nationales
  2. Le statut épidémiologique de la circulation et de la virulence du SARS-Cov-2 à l’échelle Européenne continentale essentiellement

En gardant à l’esprit que le constat épidémiologique à un instant T est le reflet du comportement de la population 3 à 4 semaines auparavant et que les effets des consignes données et appliquées à partir de ce même instant T, ne seront visible que 3 à 4 semaines plus tard.

Actuellement tout semble indiquer une accélération de la circulation susceptible d’échapper à tout contrôle à très court terme.

Points clés pour le clinicien

Sur la question du tableau clinique et biologique

Il reste encore beaucoup à comprendre de cette nouvelle pathologie dans un contexte où les cliniciens, les épidémiologistes et les chercheurs s’efforcent de décrire et de caractériser la physiopathologie tout en accompagnant les patients en première ligne.

  • Le virus en cause est le SARS-cov-2 et la maladie est dénommée COVID-19
  • Le SARS-cov-2 appartient au genre β‐Coronavirus enveloppé à ARN+ monocaténaire membre du groupe des Sarbecoviruses[16]
  • La détection directe des particules virales dans le sang et les lavages broncho-alvéolaires se fait par RT-PCR[17]
  • Les protéines virales clés ont une homologie à plus de 80% avec celles du SARS-cov-1[18]
  • Le taux de reproduction initialement mesuré était de 2.0 à 3.0[19] (il semble tendre vers 1.0 au niveau global)
  • Initialement la période d’incubation semblait être comprise entre 5 et 13 jours[20]. Aujourd’hui, la période d’incubation maximale est supposée atteindre 14 jours[21].
  • Le début des symptômes s’installe sur 3 à 6 jours alors que le temps médian entre l’apparition des symptômes et l’admission en unité de soins intensifs (USI) est d’environ 10 jours[22],[23].
  • Le tableau clinique se compose d’une fièvre, de symptômes localisés sur le haut et le bas appareil respiratoire, d’une diarrhée ou d’une combinaison de cet ensemble qui s’enrichie souvent d’une agueusie et d’une anosmie
  • Le temps médian entre l’apparition des symptômes et la dyspnée est de 8 jours ; les complications les plus fréquentes sont détresse respiratoire aiguë (29%), décompensation cardiaque (12%) et surinfection (10%)[24]
  • L’hospitalisation intervient dans les 6 à 10 jours après l’apparition des premiers symptômes[25].
  • Récemment, l’OMS a signalé que le temps entre l’apparition des symptômes et le décès variait de 2 à 8 semaines environ[26].
  • Les anomalies biologiques sont marquées par la lymphopénie[27]
  • Une anomalie du bilan hépatique (ASAT, ALAT et γ-GT) est fréquente[28]
  • Une comparaison des paramètres hématologiques entre les groupes légers et graves montre des différences significatives des taux d’interleukine-6 (IL-6), de d-dimère (d-D), de glucose, du TCA, le fibrinogène et la protéine C-réactive (P < 0,05)[29]
  • Les images radiologiques et scannographiques* sont marquées par un aspect en « verre dépolie » souvent périphériques ou disséminées[30]
  • Un score de gravité au scanner prédicteur du décès chez les patients atteints de pneumonie COVID-19 – indépendamment de la présentation clinique – est disponible[31]
  • Les observations histopathologiques montrent une atteinte septale alvéolaire caractéristique en plus d’une réaction inflammatoire classique[32]

* l’OMS a publié un rapport sur l’intérêt du diagnostic à l’aide des images radiologiques, scannographiques et échographiques
https://www.who.int/publications/i/item/use-of-chest-imaging-in-covid-19

Sur la question de l’excrétion virale, des anticorps et de leur effet protecteur

Il était déjà démontré sur une cohorte de 67 patients suivis entre le 26 janvier et le 5 février 2020, la durée médiane de l’excrétion de l’ARN du SRAS-CoV-2 était de 12 (3-38), 19 (5-37) et 18 (7-26) jours dans les écouvillons nasopharyngiens, les expectorations et les selles, respectivement. Seuls 13 urines (5,6 %) et 12 plasmas (5,7 %) étaient positifs pour le virus. L’excrétion virale semble être plus longue chez les patients graves que chez les patients non graves. La toux est corrélée à l’excrétion virale mais pas la fièvre. De même, la positivité des selles est corrélée à l’existence d’une toux productive mais pas à celle d’une diarrhée. Les IgM, anti-nucléocapside, apparaissent le 7e jour – taux de positivité au maximum le 28e jour, tandis que les IgG apparaissent au 10e jour et sont au maximum au 49e jour après le début de la maladie. Les IgM et les IgG apparaissent plus tôt, et leurs titres sont significativement plus élevés chez les patients graves que chez les patients non graves (p<0,05). Les répondeurs faibles pour les IgG ont un taux de clairance virale significativement plus élevé que celui des répondeurs forts (p= 0,011)[33].

La question du risque de « antibody dependent enhancement » (ADE) du SRAS-CoV-2 en raison d’une exposition antérieure à d’autres coronavirus a été évoquée et ne semble toujours pas tranchée. En effet l’ADE module la réponse immunitaire et peut provoquer une inflammation soutenue, une lymphopénie et/ou une tempête de cytokines, dont l’une ou toutes ont été documentées dans des cas graves et des décès[34].

Cependant cet effet délétère n’est pas incompatible avec un effet protecteur qui semble se dessiner. Une étude sur 60 patients en convalescence (avec un délai d’apparition de 6-7 semaines) a démontré que tous les patients ont été testés positifs pour les IgG contre le virus, tandis que 13 patients ont été testés négatifs pour les IgM. Le taux d’IgG étant supérieur au taux d’IgM. Parallèlement, les taux d’IgM et d’IgG de 10 patients convalescents ont été testés deux fois (à une semaine d’intervalle) ; les deux titres ont montré une diminution, le taux des IgG restant supérieur à celui des IgM[35].

Une autre étude a exploré – entre autres – la sensibilité, la spécificité, la valeur prédictive positive (PPV) et la valeur prédictive négative (NPV) des taux d’anticorps IgM et IgG spécifiques contre le SRAS-CoV-2. La séroconversion des anticorps IgM et IgG spécifiques a été observée dès le 4ème jour après l’apparition des symptômes. Chez les patients confirmés atteints de COVID-19, la sensibilité, la spécificité, le PPV, le NPV et le taux de cohérence des IgM étaient respectivement de 77,3 % (51/66), 100 %, 100 %, 80,0 % et 88,1 %, et ceux des IgG étaient respectivement de 83,3,3 % (55/66), 95,0 %, 94,8 %, 83,8 % et 88,9 %. Chez les patients chez qui on suspecte la présence de COVID-19, la sensibilité, la spécificité, le PPV, le NPV et le taux de cohérence des IgM étaient respectivement de 87,5 % (21/24), 100 %, 100 %, 95,2 % et 96,4 %, et ceux des IgG étaient respectivement de 70,8 % (17/24), 96,6 %, 85,0 %, 89,1 % et 88,1 %. Ces deux types d’anticorps peuvent donc contribuer au sérodiagnostic de COVID-19 grâce à leur grande spécificité[36].

Une autre étude portant sur 175 patients présentant des symptômes légers a établi que les anticorps neutralisants (NAbs) pour le SRAS-CoV-2 n’ont pas de réaction croisée avec le virus du SRAS-CoV-1. Des anticorps spécifiques au SRAS-CoV-2 sont détectés chez les patients entre le 10e et le 15e jour après le début de la maladie et leurs taux semblent rester stables. Là encore, les patients âgés et d’âge moyen ont des taux de NAbs plasmatique (P<0-0001) significativement plus élevés que les patients plus jeunes[37].

Pour ce qui est de la protection effective de ces anticorps, une étude in vitro laisse entendre un effet protecteur des IgG[38].

Sur la question des vaccins

La vaccination est le meilleur moyen de protéger une population des épidémies (du grec epi = au-dessus et demos = peuple). C’est donc une mesure de santé publique qui vise à empêcher la propagation soudaine d’une maladie infectieuse à l’ensemble de la population mais qui n’empêche pas l’apparition de cas sporadiques. Il s’agit d’une protection collective qui minimise l’impact sanitaire et économique de toute maladie infectieuse qui peut en bénéficier.

En semaine 46 de 2020, le taux national d’incidence des cas confirmés par RT-PCR de COVID-19 était de 248 cas/100 000 habitants. Ce taux global recouvre plusieurs réalités notamment au niveau des classes d’âge (130/100 000 habitants chez les 0-14 ans, 285/100 000 habitants chez les 15-44 ans, 269/100 000 habitants chez les 45-64 ans, 203/100 000 habitants chez les 65-74 ans et 375/100 000 habitants chez les 75 ans et plus[39]. Même si la tendance semble être à la décroissance pour la France, le rythme de plus de 535 000 nouveaux cas/j en moyenne sur les 30 derniers au niveau mondial, les 60 million de cas pourraient être franchis vers la fin du mois de novembre 2020[40]. La situation est donc loin d’être totalement sous contrôle par les seules mesures barrières.

L’arrivée de vaccins dans les prochaines semaines revêt, dès lors, une importance cruciale. Cependant, la future campagne de vaccination antiCOVID-19 a ceci de particulier, qu’arrivant après le fiasco communicationnel de la « pandémie H1N1 » et d’autres qui ont suivi, elle réactive plusieurs types de fantasmes du risque et de risques fantasmés.

Fantasmes du risque

La peur du vaccin est un courant de pensée aussi vieux que la vaccination.

A l’origine de la vaccination, il y a une démarche empirique de lutte contre la variole qui a déchainé les passions, du siècle des lumières (XVIIIème) aux travaux de Louis Pasteur (XIXème). Cette démarche consistait à infecter volontairement la maladie à partir de formes atténuées. Cependant, la mortalité était non négligeable même si moins fréquente que par l’inoculation spontanée du virus de la variole. Par la suite, on eut recours à la vaccine, une maladie de la vache (Vacca en latin qui donna Vaccine puis Vaccin) causée par un virus proche de celui de la variole qui néanmoins pouvait être responsable d’une moralité non négligeable. À l’époque, inoculer une maladie animale à des humains est apparue inconcevable à beaucoup, ce qui a entrainé le premier mouvement anti-vaccinal d’ampleur, notamment en Angleterre.

La technique a, depuis, beaucoup évoluée et aujourd’hui, pour ce qui concerne le vaccin antiCOVID-19, on aura recours à des fragments de virus SARS-Cov-2 inséré dans une enveloppe de virus neutre (solution d’AstraZeneca/Oxford) ou des brins d’ARN messagers de certaines protéines du SARS-Cov-2 (solution de Pfizer/BioNTech ou Moderna/NIAID) et non plus à des virus vivants atténués ni à des fragments de virus libres.

Cependant le mouvement anti-vaccinal a toujours su s’adapter aux évolutions techniques. Ainsi, la vaccination a servi de substrat inattendu de la « théorie du complot » avec la peur d’une possible prise de contrôle voire d’asservissement de la population qui rappelle la peur du contrôle de l’individu par la magie Vaudou (mythe de l’envoutement à partir d’un « fragment » de l’individu d’une part, de la « contamination » par une « inoculation » et enfin de la transformation en « mort-vivant » dépourvu de tout sens critique totalement asservi à son « maitre »).

Les deux raisons principales de la non vaccination ont été parfaitement identifiés pour la grippe. Ce sont la crainte des effets secondaires –réels ou fantasmés – dans 60% des cas chez les personnes ayant un niveau d’éducation supérieur et un doute sérieux sur l’efficacité de la vaccination à prévenir la maladie dans 44% des cas chez les autres[41]. Il est intéressant de noter que ce sont exactement les même valeurs qui sont annoncées et diffusées pour le vaccin antiCOVID-19.

Risques fantasmés

Le principe de fonctionnement des vaccins anitCOVID-19 est, quelle que soit la technique utilisée (« vecteur viral » ou ARN messager), basé sur l’injection dans l’organisme de « motifs spécifiques » du virus responsable de la maladie. L’injection de ces « motifs spécifiques » dans l’organisme déclenche une réponse immunitaire, c’est-à-dire génère des anticorps qui ont pour fonction de détruire tout intrus présentant les mêmes « motifs spécifiques » que ceux préalablement injectés. Dès lors, si d’aventure le véritable virus SARS-Cov-2 s’introduit dans l’organisme, les anticorps reconnaissent les « motifs spécifiques » présents à la surface du virus et le détruise avant qu’il ne se reproduise et n’envahisse l’organisme. Se pose donc la question de la dangerosité potentielle intrinsèque de ces « motifs spécifiques » du virus SARS-Cov-2.

Les risques fantasmés les plus fréquemment allégués sont que la vaccination engendre des états débilitants, qu’elle est responsable de l’autisme, qu’elle provoque la sclérose en plaque ou le diabète d’une part, que les vaccins contiennent des contaminants (mercure, aluminium, voire qu’il existe une conspiration pour masquer la vérité sur les effets catastrophiques engendrés par les vaccins d’autre part …)[42],[43].

Concernant les vaccins antiCOVID-19 des résistances apparaissent déjà[44]. Une partie de ces résistances découlent de la crainte que la « sécurité » des vaccins ai pu être sacrifiée pour permettre un développement compressé de 12-18 mois voire moins[45]. D’autres proviennent de la perception par le grand public d’un risque accru avec les nouvelles technologies ressenties comme « exotiques »[46].

Ces risques fantasmés aboutissent à une sélection partiale des informations disponibles qui conduit à minimiser les bénéfices de la vaccination à l’échelle individuelle et collective d’une part, à mettre en exergue et à généraliser les évènements indésirables exceptionnels d’autre part[47].

On se trouve devant les caractéristiques typiques de la rumeur identifiées par Gordon Willard Allport et Leo Postman :

  • La réduction : les allégations sont assertives, lapidaires, non étayés et ne permettant pas d’explorer un cheminement de cause à effet cohérent
  • L’accentuation : les allégations concernent des fait graves extrêmement anxiogènes
  • L’assimilation : les allégations respectent une cohérence intrinsèque voire tautologique qui renforce la conviction de ceux qui les colportent (auto-intoxication).

Tamatsu Shibutani attribut l’origine de telles rumeurs à une sous-information ou à une assimilation mal maitrisée de données/concepts complexes débouchant sur une vulgarisation sensationnelle suscitant l’intérêt des gens, car souvent d’actualité.

Pourtant, prêter une dangerosité aux « motifs spécifiques » du virus SARS-Cov-2 est aussi cohérent que d’imaginer pouvoir faire pousser noisetiers à partir de fragments de noisettes concassées. Les fragments donnent le goût et la texture de la noisette permettant de la reconnaitre sans aucun doute mais ne peuvent être pour autant confondu avec la graine elle-même, ni même pouvoir en reproduire la fonctionnalité. C’est pareil pour les « motifs spécifiques » du virus SARS-Cov-2.

Le fait que les vaccins en cours de développement final pour la campagne 2020-2021 contiennent des « motifs spécifiques » du virus SARS-Cov-2 ne doit donc pas faire craindre de « contamination ».

Par contre, dans une évaluation précoce les vaccins en cours de développement avaient été estimés potentiellement responsables d’une infection ultérieure par le SRAS-CoV-2 plus grave[48].

Risque réel

Les risques réels de la vaccination en général sont identifiés et bien connus des médecins. Ils regroupent des manifestations aspécifiques banales comme fièvres, frissons, céphalées, douleurs musculaires, … et des effets secondaires rares dont le plus connu est le syndrome de Guillain-Barré dans un contexte où celui-ci survient surtout après un épisode viral.

Les risques réels de la vaccination antiCOVID-19 commencent à être connus. En pratique, les effets indésirables les plus fréquemment rapportés dans les études sont les maux de tête, la fatigue, la myalgie, les frissons et la douleur au niveau du point d’injection[49]. Ce sont donc des effets indésirables typiques de toute vaccination.

Symétriquement, les risques réels de la non vaccination antiCOVID-19 font partie de notre quotidien. Ils incluent les maladies respiratoires (pneumonie, syndrome de détresse respiratoire aiguë), cardiaques (choc cardiogénique, cardiomyopathie, arythmie, coronaropathie, myocardite, péricardite), rénales (insuffisance aiguë), des lésions hépatiques fonctionnelles ou anatomiques, des affections neurologiques (encéphalopathie, encéphalite, Syndrome de Guillain Barré, anosmie, agueusie), une septicémie voire un choc septique, une hypercoagulabilité, une rhabdomyolyse et un syndrome inflammatoire multisystémique (orage cytokinique)[50].

Facteurs d’acceptabilité

Un facteur prédictif d’acceptation future d’une vaccination antiCOVID-19 est l’auto-perception d’un risque élevé d’infection grave par leSAR-Cov-2. Il est intéressant de noter que l’âge n’est pas un facteur de risque limitatif. Les septuagénaires en bonne santé et sans antécédents cliniques ne semblent pas considérer l’âge comme un facteur déterminant pour décider de se faire vacciner ou non. Les hommes sont plus susceptibles d’accepter une vaccination antiCOVID-19 que les femmes. Chez les couples, avoir un enfant est un facteur prédictif négatif pour l’acceptation d’une future vaccination. En fait, le prédicteur positif le plus important pour l’acceptation d’une vaccination antiCOVID-19 est le fait d’être déjà vacciné contre la grippe[51].

Sur la question de la population pédiatrique

La population pédiatrique semble être affectée dans des proportions beaucoup plus faibles que les adultes, dans un contexte où seulement 2 % des cas décrits chez les patients de moins de 20 ans[52].

Sur la question de la vascularite

Le dénominateur commun de toutes les manifestations cliniques semble être l’installation d’une vascularite à topographie protéiforme (poumon, cœur[53], rein, encéphale, …) en plus de l’orage inflammatoire induit par le virus lui-même[54].

Sur la question du repérage des patients

La fiche COREB repérer et prendre en charge un patient atteint d’infection respiratoire aigüe en contexte d’épidémie CoVID-19 est toujours d’actualité :

https://www.coreb.infectiologie.com/UserFiles/File/procedures/fiche-radar-covid19-med-liberale-22-mars-vf-13h.pdf

Sur le patient type et son devenir

Selon une étude chinoise portant sur 191 patients dont 137 ont été guéris et 54 sont morts à l’hôpital[55] :

  • 48% des patients présentent une comorbidité
    • hypertension 30%
    • diabète 19%
    • coronaropathie 8%
  • Augmentation de la probabilité de décès à l’hôpital associée à :
    • un âge plus avancé (odds ratio 1-10, 95% CI 1-03-1-17, par an d’augmentation ; p=0-0043)
    • un score plus élevé à l’évaluation séquentielle des défaillances d’organes (SOFA) (5-65, 2-61-12-23 ; p<0-0001)
    • d-dimer supérieur à 1 μg/mL (18-42, 2-64-128-55 ; p=0-0033)
  • Durée médiane de l’excrétion virale de 20-0 jours (IQR 17-0-24-0) chez les survivants, mais détectable jusqu’au décès chez les non-survivants. La durée la plus longue observée de l’excrétion virale chez les survivants est de 37 jours.

Sur le parcours type du patient

Le schéma ci-dessous reste totalement d’actualité.

 

Si l’on s’intéresse à la répartition de la sévérité en fonction de l’âge, on s’aperçoit que les besoins en soins intensifs et le tribut payé par les plus de 60 ans est sans commune mesure avec celui des tranches d’âges plus jeunes[56].

NB : L’OMS a édité un guide de la prise en charge clinique de COVID-19 https://www.who.int/publications-detail/clinical-management-of-covid-19

 

 

Sur les données cliniques

Le taux de reproduction (RO) était initialement estimé à 2,2 (10 sujets porteurs du virus contaminent en moyenne 22 autres personnes sur la durée totale de leur infection soit 3 semaines environ). Dans une publication précoce, le R0 moyen était de 3,28 et la médiane de 2,79, ce qui dépassait les estimations de l’OMS de 1,4 à 2,5[57]. Néanmoins, l’atteinte apparente de la vitesse de croisière laisse espérer que RO tendent vers 1.

L’incidence actuelle semble toujours se situer à 0,83/100 000 habitants (pour mémoire l’incidence mensuelle de la grippe se situe régulièrement au-dessus de 1000/100 000 habitants en période épidémique).

La durée moyenne de la période d’incubation est toujours estimée à 12 jours.

D’après les informations disponibles la durée d’hospitalisations des cas en France semble être d’une vingtaine de jours.

Pour mémoire, lors d’une épidémie de grippe, la proportion d’hospitalisations avec passage en réanimation et de 10%, la létalité de l’ordre de 6%) et les durées moyennes de séjour se situent autour de 8,6 jours.

Sur le cas particulier des soignants

En chine, le taux de soignants hospitalisé en raison d’une contamination professionnelle a atteint 6%.

En observant les images des reportages diffusés sur les médias, on constate que les soignants ont un équipement de protection assez sophistiqué mais que souvent le masque n’est qu’un simple masque de chirurgie et pour les masques canard (FFP2), on ne connait pas la fréquence de renouvellement ou la durée moyenne de portage avant renouvellement.

On note par ailleurs une grande promiscuité des patients avec les soignants ce qui fait imaginer un taux de réexposition assez intense et la possibilité d’une charge virale cumulée sur les équipements de protection individuels (EPI) non négligeable. Des erreurs au moment du déshabillage peuvent aussi rendre compte du tribut payé par les soignants.

La notion de « charge » ou d’exposition itérative peut aussi rendre compte du fait que le virus montre une capacité d’infection pour les jeunes soignants en bonne santé par rapport à sa cible commune de personnes âgées polypathologiques.

Sur l’impact socio-économique

Des tensions sur l’approvisionnement de plusieurs types de médicaments et de consommables/dispositifs médicaux – déjà préexistantes – liées à la délocalisation en Chine des sites de production sont manifestent mais les livraisons semblent se faire en temps et en heure.

Les mesures de déconfinement s’intensifient au niveau Européen mais toujours en l’absence d’une coordination ce qui pourrait avoir un impact négatif sur la maitrise de l’épidémie.

Sur le cas particulier des masques

Des tensions sur l’approvisionnement en masque chirurgicaux persistent en raison d’une demande non régulée par certaines autorités sanitaires nationales concernées et l’absence de posture concertée ou partagée à niveau international.

Une initiative portée par la SFMC en collaboration avec l’IMdR tente de contribuer à la résolution de ce problème : https://www.imdr.eu/offres/gestion/actus_818_40390-2312/maskadom-je-te-protege-tu-me-proteges.html. Afin de permettre à chacun de fabriquer des masques, chez lui, MasKaDom met à votre disposition les guides et connaissances nécessaires, préconisés par des experts du risque, du textile et de l’hygiène.

Il est difficile de déterminer exactement quand les masques faciaux ont été utilisés pour la première fois pour aider à contrôler les infections nosocomiales au bloc opératoire. En 1897, Johann von Mikulicz Radecki a décrit un masque chirurgical composé d’une couche de Gaze (tissu très fin et très léger, de coton, de soie ou de lin, à l’aspect presque transparent, dont les fils de trame sont fortement liés à la chaîne)[58]. La même année, Carl Georg Friedrich Wilhelm Flügge (Pflügge) démontrait que les conversations ordinaires pouvaient disséminer des gouttelettes chargées de germes pathogènes provenant du nez et de la bouche, justifiant ainsi la nécessité d’un masque facial efficace[59]. Ces constatations étaient intégrées par les praticiens français dès 1899[60].

En 1918 les premières études expérimentales étaient publiées sur le sujet et confirmaient l’intérêt protecteur du masque pour le patient et les soignants[61]. La première étude ayant essayé de repérer l’influence du nombre de couche/pliage de la Gaze utilisée pour les compresses à fin de construire un masque, retrouvée dans la littérature semble celle datant de 1920[62]. Elle pointait l’influence du nombre de couches et la finesse des mailles de la compresse utilisée et que la respiration devient difficile avec des fuites se produisent autour du bord du masque lorsque le nombre de couche apporte une filtration efficace. Cette étude pointait que les masques en compresse tissée n’apportaient pas une protection supérieure à 50%.

En 1934 la question du masque « adéquat » était posée de manière scientifique et systémique. Ainsi on pouvait lire dans l’article qui en rendait compte : “Par masquage adéquat, on entend la protection du patient par des masques appropriés contre les organismes qui peuvent provenir de la bouche ou du nez de l’opérateur ou de tout membre de l’équipe d’intervention. Un masquage adéquat peut également protéger l’opérateur contre les organismes virulents expulsés des voies respiratoires du patient, en particulier lors d’opérations du nez, des lèvres, de la bouche et de la gorge »[63].

Dans une étude portant sur l’influence de la conception des masques sur leur capacité filtrante, une étude de 1975 démontrait déjà qu’il avait une différence significative d’efficacité entre les masques contenant plus de tissu, plus souples et plissés par rapport à ceux plus rigides, plus petits et non plissés. Les masques réutilisables en tissu de coton étaient aussi efficaces que les masques en tissu synthétique lorsqu’ils étaient bien conçus[64].

L’adaptation du masque au contour du visage semble être l’un des facteurs essentiel de son efficacité au niveau du filtrage de l’air inspiré comme cela a été démontré par un modèle expérimental en 1987[65].

Une étude de 1992 a évalué l’efficacité des masques chirurgicaux avec des débits variant de 5 à 100 L/min pour étudier la dépendance du débit en les comparant à plusieurs masques de type industriel. Cette étude a démontré que la qualité du matériel filtrant intégré au masque était plus importante que la conception même du masque. Une coque à structure poreuse grossière laisse passer 80 % des aérosols avec une faible influence du débit, alors qu’un masque conçu avec un matériel filtrant spécifique ne laisse passer que 25 % des aérosols à un débit de 5 L/min contre 70 % à 100 L/min[66].

Dans une étude datant de 1993 portant sur la pénétration d’aérosols à travers les milieux filtrants et les fuites induites au niveau du joint facial de huit masques chirurgicaux différents, il est apparu que le pourcentage de pénétration à travers les différents filtres varie de 20 % à près de 100 %. En comparaison, un masque contre les poussières et les fumées utilisé en milieu industriel avait un taux de pénétration nettement inférieur. L’étude a conclue à la supériorité des masques industriels sur les masques chirurgicaux en terme de filtration pure mais que les masques industriels avaient un moins bonne résilience en cas d’endommagement[67].

La méthode optique de Schlieren, permet de rendre visibles les flux d’air expiré et d’évaluer l’effet des masques couramment utilisés sur la dispersion des gouttelettes par la toux. Avec cette technique, il a été démontré en 2009 que la toux humaine projette un jet turbulent rapide dans l’air ambiant, mais que le port d’un masque chirurgical ou d’un masque de type N95 (norme américaine proche de la norme européenne FFP2) neutralise ce phénomène naturel soit en bloquant la formation du jet turbulent (masque N95), soit en le brisant et le redirigeant latéralement (masque chirurgical)[68].

Dans une revue de littérature de 2010 ayant étudié 21+25 études sur les masques, il est apparu que les méthodologies ont utilisé un modèle d’explration de niveau moyen ou inférieur. Dans la majorité des études, les facteurs de confusion importants comprenaient l’impact non reconnu de la combinaison simultanée d’autres mesures de lutte contre les infections, le respect des masques, la contamination due à l’enlèvement inapproprié des masques et l’inoculation oculaire. Seules trois études ont comparé directement la valeur protectrice des masques chirurgicaux avec les masques N95. La majorité des études en laboratoire ont identifié les deux types de masques comme ayant une efficacité de filtration variable, mais les masques N95 offraient une protection supérieure contre les particules de taille similaire à celle de la grippe. Les conclusions de cette revue de littérature étaient que Les directives de l’Organisation mondiale de la santé recommandant le port de masques chirurgicaux pour tous les soins aux patients, à l’exception des masques N95 pour les procédures générant des aérosols n’étaient pas entièrement fondée sur des preuves[69].

Dans une autre étude datant de 2013, vingt et un volontaires en bonne santé ont fabriqué leur propre masque facial à partir de t-shirts en coton. Ces masques ont ensuite été testés pour vérifier leur ajustement. Le nombre de micro-organismes isolés à partir de la toux des volontaires en bonne santé portant leur masque fait maison, un masque chirurgical ou aucun masque a été comparé à l’aide de plusieurs techniques d’échantillonnage de l’air. Le facteur d’ajustement médian des masques faits maison était la moitié de celui des masques chirurgicaux. Les deux masques ont réduit de manière significative le nombre de micro-organismes expulsés par les volontaires, bien que le masque chirurgical ait été 3 fois plus efficace pour bloquer la transmission que le masque fait maison. Les conclusions de l’étude sont qu’un masque fait maison ne devrait être considéré qu’en dernier recours pour prévenir la transmission de gouttelettes par des personnes infectées, dans un contexte où ce serait mieux qu’aucune protection[70].

Sur le repérage, la détection précoce et les modalités de classement

Mise à jour le 13/03/2020 toujours en vigueur

Cas possible

  1. a) Toutepersonneprésentantdessignescliniquesd’infectionrespiratoireaiguëavecunefièvreouunesensation de fièvre,

ET

Ayant voyagé ou séjourné dans une zone d’exposition à risque dans les 14 jours précédant la date de début des signes cliniques :

  • –  La liste des zones d’exposition à risque, définies comme les pays ou départements français pour lesquels une transmission communautaire diffuse du SARS-CoV-2 est décrite, est disponible sur le site internet de Santé publique France ;
  • –  Au cas par cas et après consultation de Santé publique France, une exposition avérée ou potentielle à un évènement de type cluster (chaîne de transmission de taille importante), documenté hors de ces zones d’exposition à risque, pourra aussi être considérée.
  1. b) Toute personne, même sans notion de voyage/séjour dans une zone d’exposition à risque ou de contact étroit avec un cas confirmé de COVID-19, présentant :

– Une pneumonie pour laquelle une autre étiologie a été préalablement exclue sur la base de critères cliniques, radiologiques et/ou virologiques et dont l’état clinique nécessite une hospitalisation, OU

– Des signes de détresse respiratoire aiguë pouvant aller jusqu’au SDRA (Syndrome de détresse respiratoire aiguë) dans un contexte possiblement viral et sans autre étiologie évidente d’emblée.

Cas probable

Toute personne présentant des signes cliniques d’infection respiratoire aiguë dans les 14 jours suivant un contact étroit1 avec un cas confirmé de COVID-19 ;

1 Un contact étroit est une personne qui, à partir de 24h précédant l’apparition des symptômes d’un cas confirmé, a partagé le même lieu de vie (par exemple : famille, même chambre) ou a eu un contact direct avec lui, en face à face, à moins d’1 mètre du cas ou pendant plus de 15 minutes, lors d’une discussion ; flirt ; amis intimes ; voisins de classe ou de bureau ; voisins du cas dans un moyen de transport de manière prolongée ; personne prodiguant des soins à un cas confirmé ou personnel de laboratoire manipulant des prélèvements biologiques d’un cas confirmé, en l’absence de moyens de protection adéquats.

Cas confirmé

Toute personne, symptomatique ou non, avec un prélèvement confirmant l’infection par le SARS-CoV-2.

Ces définitions sont susceptibles d’évoluer à tout moment en fonction des informations disponibles.

La conduite à tenir pour les cas classés comme possibles et probables est à interpréter au regard des dernières recommandations du Ministère de la Santé en matière de priorisation du diagnostic biologique

Agence nationale de santé publique
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Avis du HCSP relatif au Coronavirus SARS-CoV-2 et à la prise en charge des personnes à risque de formes graves

Afin de compléter les deux avis provisoires des 10 et 14 mars 2020, le Haut Conseil de la santé publique émet des recommandations prenant en compte l’actualisation des connaissances disponibles. Le HCSP actualise et précise la liste des personnes à risque de formes graves de Covid-19 ainsi que celles pour lesquelles, dans la situation actuelle, la réalisation des tests de diagnostic virologique est prioritaire.

S’agissant des personnes à risque de forme graves de Covid-19, le HCSP rappelle la nécessité de respecter les mesures barrières et de distanciation physique, de privilégier les consultations à distance et de limiter les déplacements dans des lieux à risque de transmission élevée du SARS-CoV2 comme les salles d’attente ou les établissements de santé.

Le HCSP recommande également de différer toute hospitalisation non indispensable et de privilégier les traitements à domicile. Lors d’une hospitalisation, l’application des mesures barrières est particulièrement essentielle.

En établissements médico-sociaux, le visites doivent être restreintes, voire interdite (Ehpad), les activités collectives doivent être supprimées et la sortie de ces établissements interdite pour les résidents. Le port du masque chirurgical doit être systématique pour le personnel et l’hygiène des mains renforcée.

S’agissant des soignants à risque de formes graves de Covid-19, une évaluation de la situation doit être réalisée par le service de santé au travail afin d’envisager une exclusion des services à haut risque de transmission du SARS-CoV-2 et d’envisager un réaménagement du poste de travail. Ces soignants doivent éviter tout contact avec un patient suspect ou confirmés de Covid-19 et porter un masque chirurgical pendant la totalité de leur service. En cas de contact avec un cas de Covid-19, l’avis détaille la conduite à tenir.

Enfin la prise en charge des cas de Covid-19 chez les personnes à risque de formes graves est fonction de la présentation clinique de la maladie et est décrit dans l’avis.

Lire aussi :

Sur la nécessité d’une doctrine holistique

L’absence d’une doctrine claire et partagé, l’absence de stratégie globale et, notamment d’objectifs quantitatifs et qualitatifs autant que de critères de succès définis, rend impossible la lisibilité des mesures prises et l’évaluation de la qualité des réponses mise en place. A ce jour, il n’existe pas de stratégie holistique qui aurait pour objet d’influencer chacun des déterminants de la santé humaine, animale et végétale.

Pour construire une telle approche holistique, il conviendrait – à l’aide de la grille des déterminants de la santé – d’évaluer les impacts de l’épidémie dans tous les règnes vivants (humains, animaux, plantes), d’observer et de détecter les effets à tous les niveaux (sites de production, sites de transformation, sites de stockage, circuits de distribution, …), d’anticiper et de planifier les réponses à l’aide de l’inventaire des moyens disponibles et de l’identification des ressources mobilisables, de déterminer les scénarisation des mises en œuvre et de construire les indicateurs à même de mesurer les effets attendus …

Une approche cindynique du pilotage stratégique de cette crise serait d’un apport potentiellement enrichissant en posant les questions fondamentales et clarifiant et en partageant les cinq axes fondamentaux des cindyniques que sont :

  1. Finalités : A quoi sert l’action/la décision, quel est son but ? Quelle est la raison d’être ?
  2. Valeurs : Au nom de quoi ? Qu’est-ce qui guide les acteurs/décideurs dans leurs actions ? Ont-ils la même doctrine ?
  • Règles : Ce qui s’impose, ce que les acteurs/décideurs s’imposent, ce qui leur est imposé par ailleurs ?
  1. Modèles : Comment les acteurs/décideurs pensent que l’épidémie se propage ? Quelle représentation se font-ils de la dynamique et de la cinétique de cette épidémie ? de son interaction avec la société, la nation ?
  2. Données : Quels sont les faits. Comment est géré l’épidémie au niveau de l’état, des ARS, des GHT ? Au niveau des établissements ? Que savent les acteurs/décideurs ? Quel est le niveau de contamination des soignants ? des patients/résidents/citoyens ?

Jan Cédric Hansen
Membre SFMC n° 1161

Pour en savoir plus

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