L'actualité

2019-nCoV

Depuis le 09/01/2020, un nouveau coronavirus (2019-nCoV) a été identifié comme étant la cause des cas groupés de pneumonies en lien avec un marché d’animaux vivants dans la ville de Wuhan signalés à l’OMS depuis le 31/12/2019. Cette nouvelle espèce de coronavirus est une souche particulière jamais encore identifiée chez l’homme dont on possède très peu d’informations sur sa virulence et les conséquences cliniques à court, moyen et long terme de l’infection quelle engendre.

Pour autant les responsables et décideurs en poste doivent prendre des décisions stratégiques pour assurer le meilleur équilibre possible entre la protection sanitaire de la population et la préservation de l’activité socio-économique essentiel au bien-être de cette même population.

Ce sur quoi on peut se baser pour affronter cette épidémie

La famille des Coronaviridae est une famille de virus à ARN+ simple brin qui compte deux genres dont celui dit « Coronavirus » qui regroupe un grand nombre d’espèces dont la plupart contaminent les hommes ou les animaux sans déclencher de symptômes particulièrement notables chez l’hôte. Lorsqu’une espèce de coronavirus provoque des symptômes, ce sont principalement des symptômes évocateurs de « rhume » ou de « grippe » sans plus. Ils ne sont la plupart du temps jamais identifié car l’automédication ou le traitement symptomatique suffisent à passer le cap. En règle générale, les différentes espèces de coronavirus ont un hôte exclusif, un organe cible préférentiel et n’en changent pas. On parle de tropisme.

Le tropisme est déterminé par le ou les organes cibles, ainsi que la ou les espèces animales pouvant être infectées. Cependant, l’histoire des espèces de coronavirus comporte plusieurs exemples de changement de tropisme leur permettant soit de franchir la barrière d’espèce et de s’installer chez un nouvel hôte (de l’Animal vers l’Homme, par exemple), soit de développer une nouvelle expression de l’infection (de bénin à létal, par exemple). En d’autres termes, le tropisme désigne l’ensemble des cellules vivantes dites « cibles » pour une espèce de coronavirus donnée.

Ces cellules sont dites « cibles » parce qu’elles ne peuvent pas s’opposer à l’invasion des particules virales (les virions) d’une espèce donnée et qu’ensuite, elles contribuent à la réplication virale jusqu’à leur mort. On parle de virulence.

La virulence désigne donc la capacité propre à chaque espèce de coronavirus de pénétrer dans les cellules d’un ou plusieurs organes de l’organisme de son hôte et de s’y multiplier. La virulence correspond en fait au degré de rapidité de multiplication d’un virus dans un organisme donné, donc à sa vitesse d’envahissement.

La réplication virale au sein des cellules cibles se fait au détriment de leur vitalité et celles-ci rapidement leur capacité à remplir leur fonction première puis finissent par mourir. C’est, la perte des fonctions primaire puis la mort des cellules cibles qui est responsable des symptômes de l’infection engendrée par l’espèce de coronavirus en cause. C’est la mort des cellules et la rupture de leur enveloppe cytoplasmique qui permet de libérer et donc de disséminer les virions de l’espèce de coronavirus qui les infecte. On parle de contagiosité.

La contagiosité (ou contage) désigne le potentiel de transmission des virions d’un sujet infecté à un sujet sain. Ce potentiel varie selon plusieurs facteurs qui regroupent, entre autres, le type de transmission (direct ou indirect), la voie de transmission (manu portée, aéroportée, …) ou son mode (endémie, épidémie, pandémie).

L’ensemble de ces caractéristiques (tropisme, virulence, contagiosité) permettent de décrire, d’appréhender et de modéliser le comportement d’une espèce donnée de coronavirus.

C’est ce qui a été déterminé pour l’espèce responsable du syndrome respiratoire aigu sévère (SRAS-CoV) qui a émergé fin 2002 en Chine. Cette pandémie n’a duré que quelques mois (novembre 2002-juillet 2003) entraînant un total de 8 096 cas probables, dont 774 décès (taux de létalité de 9,6%). L’épidémie a été marquée par son impact important sur les professionnels de santé (plus de 20% de la totalité des cas selon l’OMS).

C’est aussi ce qui a été déterminé pour l’espèce responsable du syndrome respiratoire du Moyen-Orient (MERS-CoV) identifié pour la première fois en Arabie saoudite en 2012. Pour la période allant de 2012 au 8 octobre 2019 (date du dernier cas notifié à l’OMS), le nombre total de cas d’infection à l’échelle mondiale s’établit à 2470. Environ 35% des cas notifiés d’infection par le MERS-CoV ont abouti au décès du patient.

C’est ce qu’il reste à déterminer pour 2019-nCoV. Au 25/01/2020 on dénombre près de 900 cas confirmés d’infection par le 2019-nCoV. Ces cas sont majoritairement situés en Chine dans la ville de Wuhan dans un contexte ou des cas apparemment isolés sont retrouvés dans d’autre villes chinoises (Hong Kong, …) et dans une dizaine de pays (Thaïlande, Singapour, Japon, République de Corée, Vietnam, Taïwan, États-Unis, Mexique, France …).

Ces cas correspondent à deux situations distinctes ceux dit « autochtones » et ceux dit « importés ». Les cas « autochtones » sont générés par la transmission interhumaine au niveau du ou des foyers de contamination pour l’instant limité à Wuhan sans que le périmètre exact soit bien défini d’ailleurs (autour du Huanan South China Seafood Market ou jusque et y compris la zone péri-uurbaine ? Les cas « importés » sont générés par des personnes qui sont contaminés au sein du ou des foyers, qui se déplacent pendant la période d’incubation et qui développent des symptômes cliniques plus tard pendant ou après leur pérégrination. C’est à dire que la contamination a eu lieu probablement à Wuhan mais que le diagnostic à été fait ailleurs.

Ce qu’il reste à déterminer pour réguler cette épidémie

A ce stade, la modélisation du comportement du virus n’a pas été partagée. Il semble que la détermination du taux de reproduction (Rt) n’ai pas encore été fixé avec certitude. Ce taux de reproduction indique le nombre de cas secondaires engendrés à partir d’un individu contagieux. Si la valeur de Rt est supérieure à 1, alors chaque personne contaminée est susceptible de contaminer plusieurs personnes. Si la valeur est inférieure à 1 alors l’épidémie va s’épuiser. La valeur de Rt varie au cours du temps. Elle peut-être sensible aux mesures prises par les autorités de santé tout comme elle peut-être sensible au statut immunitaire de la population touchée. Au début d’une épidémie cette valeur se dénomme R0 puis elle se stabilise lorsque les rapports entre l’espèce de coronavirus sont équilibrés. A titre d’exemple, celle de la grippe varie de 4 à 5 selon les épisodes épidémique.

La promotion de cas symptomatiques n’est pas précisée. Or, c’est cette proportion associée au taux de reproduction Rt qui constitue l’un des facteur essentiel de l’immunité collective et la meilleure barrière à la diffusion de l’espèce virale en l’absence de vaccin.

Le tropisme n’est pas encore parfaitement défini. Quelles sont les espèces animales qui, avec l’homme, sont contaminées ? Quels sont les organes touchés ? Quelles sont les cellules cibles ? Pour y répondre il conviendrait d’étudier les marquages immuno-histochimiques de prélèvements post mortem sur les animaux et les victimes décédées présentes sur le Huanan South China Seafood Market.

Dans le même ordre d’idées, on n’a pas encore déterminé les raisons de la contamination des soignants par le 2019-nCoV. S’agit-il de mesures de protection standard insuffisamment appliquées ? S’agit-il de l’insuffisance de ces mêmes mesures devant une modalité de contamination non identifiée ou d’une rémanence de la virulence plus longue que celle actuellement estimée ?

La question de la létalité n’est pas mieux déterminée. Il semble qu’elle se situe pour l’instant entre 2 et 3 % des cas symptomatiques. Mais le recul n’est pas suffisant pour être certain que cette statistique est fiable.

Enfin, au 25/01/2020, il n’existe pas de cas de contamination interhumaine à partir des cas « importés » donc pas de foyer secondaire autonomes en dehors de la Chine. Qu’en sera-t-il dans le futur ?

Ce à quoi il faut penser pour dépasser cette épidémie

Dans un contexte où la population française considère comme « normal » que la grippe entraîne chaque année environ 65 600 passages aux urgences dont près de 11 000 aboutissent à une hospitalisation (16%), parmi lesquels se trouvent près de 1 900 cas graves admis en réanimation dont 290 décèderont (15%), soit une mortalité globale de l’ordre de 8 à 9 % des cas avérés documentés, quelle sera son seuil de tolérance face à une épidémie a-dont la mortalité globale est potentiellement 3 fois moindre ?

À partir de quel seuil de cas de détresse respiratoire grave induits par 2019-nCoV la gestion des 5700 lits de réanimation existant en France sera-t-elle impacté ? À partir de quel seuil des dilemmes éthiques de priorisation se poseront ils entre patientèle habituelle des services de réanimation et patientèle issue des cas importés ou secondaires ?

25 janvier 2020

Dr Jan-Cedric Hansen

Références

Recommandations DGS

20200117_Définition de cas Wuhan

20200117_questionnaire_coronavirus_Wuhan

20200117_Surveillance cas Wuhan

Pour en savoir plus

  • https://jancedrichansen.wordpress.com/2019/06/24/17/
  • https://www.iscc.cnrs.fr/spip.php?article2168

et bien sûr 

  • https://www.santepubliquefrance.fr/recherche/#search=Infection%20à%20coronavirus
  • https://solidarites-sante.gouv.fr/actualites/presse/communiques-de-presse/article/trois-cas-d-infection-par-le-coronavirus-2019-ncov-en-france-429100
  • https://www.ecdc.europa.eu/en/novel-coronavirus-china
  • https://www.who.int/docs/default-source/coronaviruse/situation-reports/20200121-sitrep-1-2019-ncov.pdf