L'actualité

Point épidémio CoViD 3 mai

La situation globale reste préoccupante car la courbe du nombre de cas cumulés ne montre pas d’infléchissement. Heureusement, l’écart avec la cinétique de la mortalité continue de se creuser. Cela rend compte d’une mortalité relative qui décroit (soit adaptation du virus à l’hôte soit amélioration de la prise en charge médicale). Par contre, ce qui est notable c’est que la vitesse d’accélération semble avoir atteint un plateau ce qui tendrait à démontrer que nous avons atteint une vitesse de croisière à défaut d’avoir atteint le pic. Même si certains pays semblent pouvoir s’enorgueillir d’un ralentissement des cas et d’une moindre pression sur leur système de santé, l’épidémie continue, à l’évidence, de progresser au niveau mondial.
L’Europe n’échappe pas à la règle globale car elle n’a toujours pas atteint de plateau au niveau des cas cumulés.

Ce qui est établi

Au 2 mai 2020, 3 307 600 cas de COVID-19 (conformément aux définitions de cas et aux stratégies de test appliquées dans les pays touchés) ont été signalés, dont 238 431 décès..

Ce qui reste toujours en suspend

  • On ne sait toujours pas si le taux de reproduction, le pourcentage de cas symptomatique, de cas sévère et de cas mortel est homogène ou pas selon les régions du monde ou selon le mode de contamination (primaire, secondaire ou tertiaire).
  • La durée de la convalescence reste non documentée à ce jour.
  • Le début de la phase d’excrétion virale contaminante à la phase asymptomatique et au-delà de la phase clinique, pendant la convalescence n’est toujours pas établie.
  • La charge virale seuil prédictive d’une symptomatologie grave n’a pas été identifiée si elle existe.
  • La charge virale dans les excrétas pouvant être responsable d’une contamination chez les patients asymptomatique n’a pas été déterminée à ce jour.
  • Les animaux sauvages et les animaux d’élevage ne semblent pas faire l’objet d’une surveillance
  • On ne sait pas expliquer les raisons du taux élevé de soignants contaminés par leurs patients (problèmes d’efficacité des équipements de protection individuels, de respects des consignes de prévention et de protection, mode de contamination exotique, effet propre de la répétition de l’exposition vs charge virale, …).
  • On ne sait pas si l’usage généralisé du port du masque tel qu’il apparait au niveau des populations a un réel impact sur la propagation du virus (les pays qui ont intégré comme comportement social normal n’ont pas été protégé).
  • L’usage des masques individuels à faire soi-même nécessite la publication conjointe des modalités d’utilisation (taille des particules filtrées, pourcentage de fuite de l’air inspiré/expiré, durée maximale du port du masque, nombre de cycle de lavage possibles, …)

Situation globale

La situation globale reste préoccupante car la courbe du nombre de cas cumulés ne montre pas d’infléchissement. Heureusement, l’écart avec la cinétique de la mortalité continue de se creuser. Cela rend compte d’une mortalité relative qui décroit (soit adaptation du virus à l’hôte soit amélioration de la prise en charge médicale).

Par contre, ce qui est notable c’est que la vitesse d’accélération semble avoir atteint un plateau ce qui tendrait à démontrer que nous avons atteint une vitesse de croisière à défaut d’avoir atteint le pic.

Même si certains pays semblent pouvoir s’enorgueillir d’un ralentissement des cas et d’une moindre pression sur leur système de santé, l’épidémie continue, à l’évidence, de progresser au niveau mondial.

L’Europe n’échappe pas à la règle globale car elle n’a toujours pas atteint de plateau au niveau des cas cumulés.

Cependant, la simulation du nombre des cas actifs au niveau Européen telle que nous l’avons validé il y a plusieurs semaines continue à montrer une tendance encourageante avec une diminution drastique de ce nombre.

L’absence d’une doctrine claire et partagé, l’absence de stratégie globale et notamment d’objectifs quantitatifs et qualitatifs autant que de critères de succès définis, rend impossible la lisibilité des mesures prises et l’évaluation de la qualité des réponses mise en place. A ce jour, il n’existe pas de stratégie holistique qui aurait pour objet d’influencer chacun des déterminants de la santé humaine, animale et végétale.

Pour construire une telle approche holistique, il conviendrait – à l’aide de la grille des déterminants de la santé – d’évaluer les impacts de l’épidémie dans tous les règnes vivants (humains, animaux, plantes), d’observer et de détecter les effets à tous les niveaux (sites de production, sites de transformation, sites de stockage, circuits de distribution, …), d’anticiper et de planifier les réponses à l’aide de l’inventaire des moyens disponibles et de l’identification des ressources mobilisables, de déterminer les scénarisation des mises en œuvre et de construire les indicateurs à même de mesurer les effets attendus …

Une approche cindynique du pilotage stratégique de cette crise serait d’un apport potentiellement enrichissant en posant les questions fondamentales et clarifiant et en partageant les cinq axes fondamentaux des cindyniques que sont :

  1. Finalités : A quoi sert l’action/la décision, quel est son but ? Quelle est la raison d’être ?
  2. Valeurs : Au nom de quoi ? Qu’est-ce qui guide les acteurs/décideurs dans leurs actions ? Ont-ils la même doctrine ?
  • Règles : Ce qui s’impose, ce que les acteurs/décideurs s’imposent, ce qui leur est imposé par ailleurs ?
  1. Modèles : Comment les acteurs/décideurs pensent que l’épidémie se propage ? Quelle représentation se font-ils de la dynamique et de la cinétique de cette épidémie ? de son interaction avec la société, la nation ?
  2. Données : Quels sont les faits. Comment est géré l’épidémie au niveau de l’état, des ARS, des GHT ? Au niveau des établissements ? Que savent les acteurs/décideurs ? Quel est le niveau de contamination des soignants ? des patients/résidents/citoyens ?

Points clés pour le clinicien

Il reste encore beaucoup à comprendre de cette nouvelle pathologie dans un contexte où les cliniciens, les épidémiologistes et les chercheurs s’efforcent de décrire et de caractériser la physiopathologie tout en accompagnant les patients en première ligne.

  • Le virus en cause est le SARS-cov-2 et la maladie est dénommée COVID-19
  • Le SARS-cov-2 appartient au genre β‐Coronavirus enveloppé à ARN+ monocaténaire membre du groupe des Sarbecoviruses[1]
  • La détection directe des particules virales dans le sang et les lavages broncho-alvéolaires se fait par RT-PCR[2]
  • Les protéines virales clés ont une homologie à plus de 80% avec celles du SARS-cov-1[3]
  • Le taux de reproduction initialement mesuré était de 2.0 à 3.0[4] (il semble tendre vers 1.0 au niveau global)
  • Initialement la période d’incubation semblait être comprise entre 5 et 13 jours[5]. Aujourd’hui, la période d’incubation maximale est supposée atteindre 14 jours[6].
  • Le début des symptômes s’installe sur 3 à 6 jours alors que le temps médian entre l’apparition des symptômes et l’admission en unité de soins intensifs (USI) est d’environ 10 jours[7],[8].
  • Le tableau clinique se compose d’une fièvre, de symptômes localisés sur le haut et le bas appareil respiratoire, d’une diarrhée ou d’une combinaison de cet ensemble qui s’enrichie souvent d’une agueusie et d’une anosmie
  • Le temps médian entre l’apparition des symptômes et la dyspnée est de 8 jours ; les complications les plus fréquentes sont détresse respiratoire aiguë (29%), décompensation cardiaque (12%) et surinfection (10%)[9]
  • L’hospitalisation intervient dans les 6 à 10 jours après l’apparition des premiers symptômes[10].
  • Récemment, l’OMS a signalé que le temps entre l’apparition des symptômes et le décès variait de 2 à 8 semaines environ[11].
  • Les anomalies biologiques sont marquées par la lymphopénie[12]
  • Une anomalie du bilan hépatique (ASAT, ALAT et γ-GT) est fréquente[13]
  • Une comparaison des paramètres hématologiques entre les groupes légers et graves montre des différences significatives des taux d’interleukine-6 (IL-6), de d-dimère (d-D), de glucose, du TCA, le fibrinogène et la protéine C-réactive (P < 0,05)[14]
  • Les images radiologiques et scannographiques sont marquées par un aspect en « verre dépolie » souvent périphériques ou disséminées[15]
  • Les observations histopathologiques montrent une atteinte septale alvéolaire caractéristique en plus d’une réaction inflammatoire classique[16]
  • Les lésions de type vascularites

La population pédiatrique semble être affectée dans des proportions beaucoup plus faibles que les adultes, dans un contexte où seulement 2 % des cas décrits chez les patients de moins de 20 ans[17].

Le dénominateur commun de toutes les manifestations cliniques semble être l’installation d’une vascularite à topographie protéiforme (poumon, cœur[18], rein, encéphale, …) en plus de l’orage inflammatoire induit par le virus lui-même[19].

 

Alerte DGS du 23/03/2020

Les signes cliniques les plus fréquents du Covid-19 sont ceux d’une infection respiratoire aigüe, allant de formes pauci-symptomatiques ou évoquant une pneumonie, sans ou avec signes de gravité (syndrome de détresse respiratoire aigüe, voire défaillance multi-viscérale). Toutefois des formes avec symptomatologie digestive, état confusionnel, initialement non fébriles sont souvent au premier plan chez les personnes âgées.

Le Conseil national professionnel de gériatrie et la Société française de gériatrie et gérontologie ont confirmé la symptomatologie atypique du Covid-19 chez les sujets âgés, indépendamment des signes respiratoires plus classiques, se traduisant par des signes digestifs (notamment diarrhée), un état confusionnel ou des chutes, une fébricule avec variations de température entre hyper et hypothermie.

Par ailleurs, le Conseil national professionnel d’ORL a constaté la recrudescence d’anosmie brutale sans obstruction nasale, parfois isolée qui pourrait être en relation avec le Covid-19. Le Conseil national professionnel d’ORL lance une étude afin de préciser les éléments de cette constatation. Il convient dans ce cadre d’être attentif aux points suivants :

  • Toujours chercher ce symptôme devant un patient suspect de Covid-19 ;
  • En présence d’une anosmie sans obstruction nasale et avec une agueusie, le diagnostic de Covid-19 est à considérer comme vraisemblable et ces patients doivent être de facto isolés ;
  • Ne pas les traiter par corticoïdes inhalés ou per os et les lavages de nez sont décommandés, ils pourraient favoriser la dissémination virale ;
  • Ce tableau clinique semble plutôt caractéristique des formes bénignes. Toutefois il semble aussi assez fréquent dans les formes graves si on recherche le symptôme.

La fiche COREB repérer et prendre en charge un patient atteint d’infection respiratoire aigüe en contexte d’épidémie CoVID-19 a été actualisée en ce sens :

https://www.coreb.infectiologie.com/UserFiles/File/procedures/fiche-radar-covid19-med-liberale-22-mars-vf-13h.pdf

Le patient type et son devenir

Selon une étude chinoise portant sur 191 patients dont 137 ont été guéris et 54 sont morts à l’hôpital[20] :

  • 48% des patients présentent une comorbidité
    • hypertension 30%
    • diabète 19%
    • coronaropathie 8%
  • Augmentation de la probabilité de décès à l’hôpital associée à :
    • un âge plus avancé (odds ratio 1-10, 95% CI 1-03-1-17, par an d’augmentation ; p=0-0043)
    • un score plus élevé à l’évaluation séquentielle des défaillances d’organes (SOFA) (5-65, 2-61-12-23 ; p<0-0001)
    • d-dimer supérieur à 1 μg/mL (18-42, 2-64-128-55 ; p=0-0033)
  • Durée médiane de l’excrétion virale de 20-0 jours (IQR 17-0-24-0) chez les survivants, mais détectable jusqu’au décès chez les non-survivants. La durée la plus longue observée de l’excrétion virale chez les survivants est de 37 jours.

Parcours type du patient

Le schéma ci-dessous reste totalement d’actualité.

 

Si l’on s’intéresse à la répartition de la sévérité en fonction de l’âge, on s’aperçoit que les besoins en soins intensifs et le tribut payé par les plus de 60 ans est sans commune mesure avec celui des tranches d’âges plus jeunes[21].

Sur la situation globale

Détails des cas confirmés

En Afrique : 40 759 cas (doublement depuis le dernier point)
En Asie : 529 022 cas
En Amérique : 1 390 414 cas (nouvelle plus forte progression et dépasse ment de l’Europe)
En Europe : 1 338 546 cas
En Océanie : 8 163cas (toujours plus faible progression)

Afriqueles cinq pays qui signalent le plus grand nombre de cas sont l’Afrique du Sud (5 951), l’Égypte (5 895), le Maroc (4 569), l’Algérie (4 154) et le Nigeria (2 170) 
Asieles cinq pays qui signalent le plus grand nombre de cas sont la Turquie (122 392), l’Iran (95 646), la Chine (83 959), l’Inde (37 336) et l’Arabie saoudite (24 097)
Amériqueles cinq pays qui signalent le plus grand nombre de cas sont les États-Unis (1 103 781), le Brésil (91 589), le Canada (55 061), le Pérou (40 459) et l’Équateur (26 336) NB l’Équateur fait son apparition
Europeles cinq pays qui signalent le plus grand nombre de cas sont l’Espagne (215 216), l’Italie (207 428), le Royaume-Uni (177 454), l’Allemagne (161 703) et la France (130 185) NB le Royaume-Uni est passé devant l’Allemagne
Océanieles cinq pays qui signalent le plus grand nombre de cas sont l’Australie (6 767), la Nouvelle-Zélande (1 134), Guam (146), la Polynésie française (58) et Fidji (18)
AutreCas du navire de croisière (Japon) (696). NB ce cas ne devait plus bouger

Détail des décès documentés

Les États-Unis sont toujours le pays qui paye le plus lourd tribut au monde suivi de l’Italie, l’Espagne et la France

Afrique : 1 690 décès ; les cinq pays qui signalent le plus grand nombre de décès sont l’Algérie (453), l’Égypte (406), le Maroc (171), l’Afrique du Sud (116) et le Nigeria (68)

Asie : 18 883 décès ; les cinq pays ayant déclaré le plus grand nombre de décès sont l’Iran (6 091), la Chine (4 637), la Turquie (3 258), l’Inde (1 218) et l’Indonésie (800)

Amérique : 80 684 décès ; les cinq pays qui déclarent le plus de décès sont les États-Unis (65 068), le Brésil (6 329), le Canada (3 391), le Mexique (1 972) et le Pérou (1 124)

Europe : 137 047 décès ; les cinq pays qui déclarent le plus de décès sont l’Italie (28 236), le Royaume-Uni (27 510), l’Espagne (24 824), la France (24 594) et la Belgique (7 703)

Océanie : 120 décès ; les 4 pays ayant signalé des décès sont l’Australie (93), la Nouvelle-Zélande (20), Guam (5) et les îles Mariannes du Nord (2)

Sur la cinétique « globale »

L’épidémie continue de progresser indépendamment des mesures de confinement prise par les pays. Cependant on notera qu’il n’existe pas de stratégie coordonnée et que chaque pays organise son confinement comme il l’entend de même que pour sa doctrine de dépistage des cas.

On constate que le nombre de cas confirmé par détection directe du virus suit finalement une courbe d’allure exponentielle depuis la deuxième semaine de mars (flèche bleue). Dans la mesure où la courbe concerne les cas cumulés, ce point d’inflexion rend compte de l’augmentation des cas hors Chine.

Pour l’instant on ne détecte pas au niveau mondial d’inflexion de la courbe des cas cumulés.

Par contre on constate que la courbe des décès n’est pas parallèle et suis une cinétique qui lui est propre et non exponentielle.

Sur la cinétique « instantanée »

L’accélération des cas documentés a atteint un plateau en cours de stabilisation (flèche bleue). Cela signifie que la pandémie a atteint sa vitesse de croisière. Pour combien de temps ? On ne sait pas en l’état si cela augure d’une prochaine décroissance (ralentissement qui ne sera démontré que si la vitesse d’accélération devient négative).

La flèche verte correspond à un changement de détection des cas possibles en Chine qui a consisté à utiliser uniquement les anomalies radiologiques pulmonaires. Cette stratégie se révèle payante puisqu’elle a permis de corriger le nombre de cas confirmés biologiquement. Cependant, cette correction ne modifie pas la cinétique croissante au niveau mondial.

On constate que la vitesse de croissance des cas mortels documentés continue à s’intensifier mais qu’elle présente une pente distincte de celle des cas documentés.

En fait on a l’impression que la qualité du « reporting » des cas mortels est plus régulière que celle des cas possibles. On note ici aussi un comportement spécifique de la mortalité qui évolue selon une vitesse qui lui est propre et ce fait mériterait d’être commenté.

Il convient aussi de garder à l’esprit que cette épidémie n’a rien de commun avec une grippe saisonnière en ce qui concerne sa cinétique ou son ampleur. Elle tend de plus en plus à se comporter comme la « pandémie X » que nous redoutons tous.

La différence essentielle est que la mortalité est somme toute marginale par rapport à la pression exercée sur les systèmes de santé qui grâce à leur capacité adaptative ont su limiter la mortalité liée au syndrome de détresse respiratoire aiguë.

Les systèmes de santé sont dans un état de tension extrême voire dépassé ou bien ont atteint une dimension capacitaire suffisante – notamment au niveau des lits de réanimation — selon que l’épidémie a atteint ou non sa vitesse de croisière sur les territoires concernés.

Sur la simulation globale

En utilisant un modèle de simulation minimaliste qui consiste à retrancher du cumul des cas actifs du jour, le nombre de décès cumulés et le nombre de cas cumulés 21 jours auparavant (temps moyen de durée de l’infection au plan clinique), on constate un infléchissement du nombre de cas actif (flèches vertes) qui se confirme.

En répartissant les cas actifs en pourcentage de cas asymptomatiques, sévères (hospitalisés) et critiques (nécessitant une assistance respiratoire) on constate aussi un infléchissement du nombre de cas sévères et critiques qui est mise en évidence en France et en Italie notamment (flèches vertes).

Sur la situation Européenne

Bilan des cas

Au 2 mai 2020, 1 142 587 cas ont été signalés dans l’UE/EEE et au Royaume-Uni : Espagne (215 216), Italie (207 428), Royaume-Uni (177 454), Allemagne (161 703), France (130 185), Belgique (49 032), Pays-Bas (39 791), Portugal (25 351), Suède (21 520), Irlande (20 833), Autriche (15 531), Pologne (13 105), Roumanie (12 567), Danemark (9 311), Norvège (7 759), Tchéquie (7 737), Finlande (5 051), Luxembourg (3 802), Hongrie (2 942), Grèce (2 591), Croatie (2 085), Islande (1 798), Estonie (1 694), Bulgarie (1 588), Slovénie (1 434), Slovaquie (1 403), Lituanie (1 399), Lettonie (870), Chypre (857), Malte (467) et Liechtenstein (83).

 

L’Espagne est toujours devant l’Italie

UE/EEE et Royaume-UniCasCas DécèsCas signalés pour 100 000 habitantsDécès signalés pour 100 000 habitants
Espagne215 21624 824460,6153,13
Italie207 42828 236343,2546,72
Royaume-Uni177 45427 510266,8941,38
Allemagne161 7036 575194,997,93
France130 18524 594194,3436,71
Belgique49 0327 703429,2767,44
Pays-Bas39 7914 893230,9328,40
Portugal25 3511 007246,569,79
Suède21 5202 653211,3326,05
Irlande20 8331 265429,2426,06
Autriche15 531589175,556,66
Pologne13 10565134,511,71
Roumanie12 56774464,533,82
Danemark9 311460160,617,93
Norvège7 759204146,003,84
République tchèque7 73724072,812,26
Finlande5 05121891,543,95
Luxembourg3 80292625,6115, 13835
Hongrie2 94233530,123,43
Grèce2 59114024,151,31
Croatie2 0857550,991,83
Islande1 79810508,522,83
Estonie1 69452128,253,94
Bulgarie1 5886922,610,98
Slovénie1 4349369,364,50
Slovaquie1 4032325,760,42
Lituanie1 3994550,151,61
Lettonie8701645,160,83
Chypre8572072,061,68
Malte467496,580,83
Liechtenstein831218,942,64
Total1 142 587133 341184,5613,35

Au 2 mai 2020, 133 341 décès ont été signalés dans l’UE/EEE et au Royaume-Uni : Italie (28 236), Royaume-Uni (27 510), Espagne (24 824), France (24 594), Belgique (7 703), Allemagne (6 575), Pays-Bas (4 893), Suède (2 653), Irlande (1 265), Portugal (1 007), Roumanie (744), Pologne (651), Autriche (589), Danemark (460), Hongrie (335), Tchéquie (240), Finlande (218), Norvège (204), Grèce (140), Slovénie (93), Luxembourg (92), Croatie (75), Bulgarie (69), Estonie (52), Lituanie (45), Slovaquie (23), Chypre (20), Lettonie (16), Islande (10), Malte (4) et Liechtenstein (1).

L’ECDC ne communique plus sur les cas de contaminations locales (suspectées d’être autonomes) qui représentaient déjà plus de 60% des cas en Europe. Avec de grandes disparités 88% pour l’Allemagne, 67% pour l’Italie, 58% pour la France et 11% pour le Royaume Uni au 23/02/2020.

Cinétique des cas Européen

Le comportement est comparable à celui détaillé pour le monde avec une cinétique globale exponentielle et une vitesse d’accélération variable. On note cependant un écrasement de l’accélération. On ne pourra parler de décélération que lorsque les valeurs seront devenues négatives.

Sur les données cliniques

Le taux de reproduction (RO) était initialement estimé à 2,2 (10 sujets porteurs du virus contaminent en moyenne 22 autres personnes sur la durée totale de leur infection soit 3 semaines environ). Dans une publication récente, le R0 moyen est de 3,28 et la médiane de 2,79, ce qui dépasse les estimations de l’OMS de 1,4 à 2,5[22]. Néanmoins, l’atteinte apparente de la vitesse de croisière laisse espérer que RO tendent vers 1.

L’incidence actuelle semble toujours se situer à 0,83/100 000 habitants (pour mémoire l’incidence mensuelle de la grippe se situe régulièrement au-dessus de 1000/100 000 habitants en période épidémique).

La durée moyenne de la période d’incubation est toujours estimée à 12 jours.

D’après les informations disponibles la durée d’hospitalisations des cas en France semble être d’une vingtaine de jours.

Pour mémoire, lors d’une épidémie de grippe, la proportion d’hospitalisations avec passage en réanimation et de 10%, la létalité de l’ordre de 6%) et les durées moyennes de séjour se situent autour de 8,6 jours.

Sur le cas particulier des soignants

En chine, le taux de soignants hospitalisé en raison d’une contamination professionnelle a atteint 6%.

En observant les images des reportages diffusés sur les médias, on constate que les soignants ont un équipement de protection assez sophistiqué mais que souvent le masque n’est qu’un simple masque de chirurgie et pour les masques canard (FFP2), on ne connait pas la fréquence de renouvellement ou la durée moyenne de portage avant renouvellement.

On note par ailleurs une grande promiscuité des patients avec les soignants ce qui fait imaginer un taux de réexposition assez intense et la possibilité d’une charge virale cumulée sur les équipements de protection individuels (EPI) non négligeable. Des erreurs au moment du déshabillage peuvent aussi rendre compte du tribut payé par les soignants.

La notion de « charge » ou d’exposition itérative peut aussi rendre compte du fait que le virus montre une capacité d’infection pour les jeunes soignants en bonne santé par rapport à sa cible commune de personnes âgées polypathologiques.

Sur l’impact socio-économique

Des tensions sur l’approvisionnement de plusieurs types de médicaments et de consommables/dispositifs médicaux – déjà préexistantes – liées à la délocalisation en Chine des sites de production sont à anticiper/surveiller dès à présent.

Sur le cas particulier des masques

Des tensions sur l’approvisionnement en masque chirurgicaux apparaissent en raison d’une demande non régulée par certaines autorités sanitaires nationales concernées et l’absence de posture concertée ou partagée à niveau international.

Une initiative portée par la SFMC en collaboration avec l’IMdR tente de contribuer à la résolution de ce problème : https://www.imdr.eu/offres/gestion/actus_818_40390-2312/maskadom-je-te-protege-tu-me-proteges.html Afin de permettre à chacun de fabriquer des masques, chez lui, MasKaDom met à votre disposition les guides et connaissances nécessaires, préconisés par des experts du risque, du textile et de l’hygiène.

Il est difficile de déterminer exactement quand les masques faciaux ont été utilisés pour la première fois pour aider à contrôler les infections nosocomiales au bloc opératoire. En 1897, Johann von Mikulicz Radecki a décrit un masque chirurgical composé d’une couche de Gaze (tissu très fin et très léger, de coton, de soie ou de lin, à l’aspect presque transparent, dont les fils de trame sont fortement liés à la chaîne)[23]. La même année, Carl Georg Friedrich Wilhelm Flügge (Pflügge) démontrait que les conversations ordinaires pouvaient disséminer des gouttelettes chargées de germes pathogènes provenant du nez et de la bouche, justifiant ainsi la nécessité d’un masque facial efficace[24]. Ces constatations étaient intégrées par les praticiens français dès 1899[25].

En 1918 les premières études expérimentales étaient publiées sur le sujet et confirmaient l’intérêt protecteur du masque pour le patient et les soignants[26]. La première étude ayant essayé de repérer l’influence du nombre de couche/pliage de la Gaze utilisée pour les compresses à fin de construire un masque, retrouvée dans la littérature semble celle datant de 1920[27]. Elle pointait l’influence du nombre de couches et la finesse des mailles de la compresse utilisée et que la respiration devient difficile avec des fuites se produisent autour du bord du masque lorsque le nombre de couche apporte une filtration efficace. Cette étude pointait que les masques en compresse tissée n’apportaient pas une protection supérieure à 50%.

En 1934 la question du masque « adéquat » était posée de manière scientifique et systémique. Ainsi on pouvait lire dans l’article qui en rendait compte : “Par masquage adéquat, on entend la protection du patient par des masques appropriés contre les organismes qui peuvent provenir de la bouche ou du nez de l’opérateur ou de tout membre de l’équipe d’intervention. Un masquage adéquat peut également protéger l’opérateur contre les organismes virulents expulsés des voies respiratoires du patient, en particulier lors d’opérations du nez, des lèvres, de la bouche et de la gorge »[28].

Dans une étude portant sur l’influence de la conception des masques sur leur capacité filtrante, une étude de 1975 démontrait déjà qu’il avait une différence significative d’efficacité entre les masques contenant plus de tissu, plus souples et plissés par rapport à ceux plus rigides, plus petits et non plissés. Les masques réutilisables en tissu de coton étaient aussi efficaces que les masques en tissu synthétique lorsqu’ils étaient bien conçus[29].

L’adaptation du masque au contour du visage semble être l’un des facteurs essentiel de son efficacité au niveau du filtrage de l’air inspiré comme cela a été démontré par un modèle expérimental en 1987[30].

Une étude de 1992 a évalué l’efficacité des masques chirurgicaux avec des débits variant de 5 à 100 L/min pour étudier la dépendance du débit en les comparant à plusieurs masques de type industriel. Cette étude a démontré que la qualité du matériel filtrant intégré au masque était plus importante que la conception même du masque. Une coque à structure poreuse grossière laisse passer 80 % des aérosols avec une faible influence du débit, alors qu’un masque conçu avec un matériel filtrant spécifique ne laisse passer que 25 % des aérosols à un débit de 5 L/min contre 70 % à 100 L/min[31].

Dans une étude datant de 1993 portant sur la pénétration d’aérosols à travers les milieux filtrants et les fuites induites au niveau du joint facial de huit masques chirurgicaux différents, il est apparu que le pourcentage de pénétration à travers les différents filtres varie de 20 % à près de 100 %. En comparaison, un masque contre les poussières et les fumées utilisé en milieu industriel avait un taux de pénétration nettement inférieur. L’étude a conclue à la supériorité des masques industriels sur les masques chirurgicaux en terme de filtration pure mais que les masques industriels avaient un moins bonne résilience en cas d’endommagement[32].

La méthode optique de Schlieren, permet de rendre visibles les flux d’air expiré et d’évaluer l’effet des masques couramment utilisés sur la dispersion des gouttelettes par la toux. Avec cette technique, il a été démontré en 2009 que la toux humaine projette un jet turbulent rapide dans l’air ambiant, mais que le port d’un masque chirurgical ou d’un masque de type N95 (norme américaine proche de la norme européenne FFP2) neutralise ce phénomène naturel soit en bloquant la formation du jet turbulent (masque N95), soit en le brisant et le redirigeant latéralement (masque chirurgical)[33].

Dans une revue de littérature de 2010 ayant étudié 21+25 études sur les masques, il est apparu que les méthodologies ont utilisé un modèle d’explration de niveau moyen ou inférieur. Dans la majorité des études, les facteurs de confusion importants comprenaient l’impact non reconnu de la combinaison simultanée d’autres mesures de lutte contre les infections, le respect des masques, la contamination due à l’enlèvement inapproprié des masques et l’inoculation oculaire. Seules trois études ont comparé directement la valeur protectrice des masques chirurgicaux avec les masques N95. La majorité des études en laboratoire ont identifié les deux types de masques comme ayant une efficacité de filtration variable, mais les masques N95 offraient une protection supérieure contre les particules de taille similaire à celle de la grippe. Les conclusions de cette revue de littérature étaient que Les directives de l’Organisation mondiale de la santé recommandant le port de masques chirurgicaux pour tous les soins aux patients, à l’exception des masques N95 pour les procédures générant des aérosols n’étaient pas entièrement fondée sur des preuves[34].

Dans une autre étude datant de 2013, vingt et un volontaires en bonne santé ont fabriqué leur propre masque facial à partir de t-shirts en coton. Ces masques ont ensuite été testés pour vérifier leur ajustement. Le nombre de micro-organismes isolés à partir de la toux des volontaires en bonne santé portant leur masque fait maison, un masque chirurgical ou aucun masque a été comparé à l’aide de plusieurs techniques d’échantillonnage de l’air. Le facteur d’ajustement médian des masques faits maison était la moitié de celui des masques chirurgicaux. Les deux masques ont réduit de manière significative le nombre de micro-organismes expulsés par les volontaires, bien que le masque chirurgical ait été 3 fois plus efficace pour bloquer la transmission que le masque fait maison. Les conclusions de l’étude sont qu’un masque fait maison ne devrait être considéré qu’en dernier recours pour prévenir la transmission de gouttelettes par des personnes infectées, dans un contexte où ce serait mieux qu’aucune protection[35].

Niveau d’alerte en France

Depuis le 23/03/2020 la France est au niveau 3 du plan ORSAN REB (plan de mobilisation interne) au niveau de toutes les ARS.

Points clés

  • Poursuite de la diminution des recours pour COVID-19 par SOS Médecins et aux urgences hospitalières traduisant une diminution des nouvelles contaminations
  • Stabilisation des recours en médecine générale pour COVID-19
  • Diminution des nouvelles hospitalisations et des nouvelles admissions en réanimation de patients COVID-19
  • Diminution lente des nombres de patients hospitalisés et patients admis en réanimation
    • réanimation : 79% des cas avec comorbidités et 52% âgés de 65 ans et plus
    • décès : au moins 83% avec comorbidités et 92% âgés de 65 ans et plus
  • Excès de mortalité toutes causes au niveau national et particulièrement marqué dans les régions Grand Est et Ile-de-France
  • Adoption moins systématique des mesures de protection au cours du temps depuis le début du confinement

Plus d’info sur https://www.santepubliquefrance.fr/maladies-et-traumatismes/maladies-et-infections-respiratoires/infection-a-coronavirus/documents/bulletin-national/covid-19-point-epidemiologique-du-30-avril-2020

COVID-19 – France

130 979 ( + 794 ) cas confirmés& 24 760 ( + 166 ) cumul des décès

Données hospitalières

25 827 ( – 60 ) hospitalisations ;  50 562 ( + 350 ) retours à domicile ; 3 827 ( – 51 ) en réanimation & 15 487 ( + 118 ) décès à l’hôpital

Données EHPAD et EMS

70 688 ( + 736 ) cas total en EHPAD et EMS ; 33 271 ( + 480 ) cas confirmés en EHPAD et EMS & 9 273 ( + 48 ) décès en EHPAD et EMS

Toutes les infos utiles et les fiches réflexes pour les secteurs sanitaires, médico-sociaux et ambulatoires de ville sont disponibles sur la page suivante : https://solidarites-sante.gouv.fr/soins-et-maladies/maladies/maladies-infectieuses/coronavirus/coronavirus-PS

Les 38 établissements de santé habilités Covid-19 (établissements de santé de première ligne) mettent en œuvre les mesures adéquates prévues dans le volet REB de leur plan de gestion des tensions hospitalières et des situations sanitaires exceptionnelles.

Actuellement 140 établissements de santé sont pleinement mobilisés dans ce cadre.

Ces établissements sont en alerte permanente pour assurer la prise en charge des patients cas possibles et le cas échéant, les cas confirmés.

Les SAMU-Centre 15 sont au cœur du dispositif de réponse. La désignation dans chacun des SAMU d’un référent médical de crise est importante pour assurer la permanence du contact avec le SAMU zonal, l’ARS, la médecine de ville et les établissements de santé.

Cette fonction est aussi garante de la mise à jour des consignes, procédures et de la diffusion des messages institutionnels mais aussi de l’organisation de la montée en puissance du SAMU-Centre 15.

Repérage, détection précoce et modalités de classement

Cas possible Mise à jour le 13/03/2020 toujours en vigueur

  1. a) Toutepersonneprésentantdessignescliniquesd’infectionrespiratoireaiguëavecunefièvreouunesensation de fièvre,

ET

Ayant voyagé ou séjourné dans une zone d’exposition à risque dans les 14 jours précédant la date de début des signes cliniques :

  • –  La liste des zones d’exposition à risque, définies comme les pays ou départements français pour lesquels une transmission communautaire diffuse du SARS-CoV-2 est décrite, est disponible sur le site internet de Santé publique France ;
  • –  Au cas par cas et après consultation de Santé publique France, une exposition avérée ou potentielle à un évènement de type cluster (chaîne de transmission de taille importante), documenté hors de ces zones d’exposition à risque, pourra aussi être considérée.
  1. b) Toute personne, même sans notion de voyage/séjour dans une zone d’exposition à risque ou de contact étroit avec un cas confirmé de COVID-19, présentant :

– Une pneumonie pour laquelle une autre étiologie a été préalablement exclue sur la base de critères cliniques, radiologiques et/ou virologiques et dont l’état clinique nécessite une hospitalisation, OU

– Des signes de détresse respiratoire aiguë pouvant aller jusqu’au SDRA (Syndrome de détresse respiratoire aiguë) dans un contexte possiblement viral et sans autre étiologie évidente d’emblée.

Cas probable

Toute personne présentant des signes cliniques d’infection respiratoire aiguë dans les 14 jours suivant un contact étroit1 avec un cas confirmé de COVID-19 ;

1 Un contact étroit est une personne qui, à partir de 24h précédant l’apparition des symptômes d’un cas confirmé, a partagé le même lieu de vie (par exemple : famille, même chambre) ou a eu un contact direct avec lui, en face à face, à moins d’1 mètre du cas ou pendant plus de 15 minutes, lors d’une discussion ; flirt ; amis intimes ; voisins de classe ou de bureau ; voisins du cas dans un moyen de transport de manière prolongée ; personne prodiguant des soins à un cas confirmé ou personnel de laboratoire manipulant des prélèvements biologiques d’un cas confirmé, en l’absence de moyens de protection adéquats.

Cas confirmé

Toute personne, symptomatique ou non, avec un prélèvement confirmant l’infection par le SARS-CoV-2.

Ces définitions sont susceptibles d’évoluer à tout moment en fonction des informations disponibles.

La conduite à tenir pour les cas classés comme possibles et probables est à interpréter au regard des dernières recommandations du Ministère de la Santé en matière de priorisation du diagnostic biologique

Agence nationale de santé publique
12 rue du Val d’Osne 94415 Saint-Maurice Cedex France – Standard +33 (0)1 41 79 67 00 www.santepubliquefrance.fr

Avis du HCSP relatif au Coronavirus SARS-CoV-2 et à la prise en charge des personnes à risque de formes graves

Afin de compléter les deux avis provisoires des 10 et 14 mars 2020, le Haut Conseil de la santé publique émet des recommandations prenant en compte l’actualisation des connaissances disponibles. Le HCSP actualise et précise la liste des personnes à risque de formes graves de Covid-19 ainsi que celles pour lesquelles, dans la situation actuelle, la réalisation des tests de diagnostic virologique est prioritaire.

S’agissant des personnes à risque de forme graves de Covid-19, le HCSP rappelle la nécessité de respecter les mesures barrières et de distanciation physique, de privilégier les consultations à distance et de limiter les déplacements dans des lieux à risque de transmission élevée du SARS-CoV2 comme les salles d’attente ou les établissements de santé.

Le HCSP recommande également de différer toute hospitalisation non indispensable et de privilégier les traitements à domicile. Lors d’une hospitalisation, l’application des mesures barrières est particulièrement essentielle.

En établissements médico-sociaux, le visites doivent être restreintes, voire interdite (Ehpad), les activités collectives doivent être supprimées et la sortie de ces établissements interdite pour les résidents. Le port du masque chirurgical doit être systématique pour le personnel et l’hygiène des mains renforcée.

S’agissant des soignants à risque de formes graves de Covid-19, une évaluation de la situation doit être réalisée par le service de santé au travail afin d’envisager une exclusion des services à haut risque de transmission du SARS-CoV-2 et d’envisager un réaménagement du poste de travail. Ces soignants doivent éviter tout contact avec un patient suspect ou confirmés de Covid-19 et porter un masque chirurgical pendant la totalité de leur service. En cas de contact avec un cas de Covid-19, l’avis détaille la conduite à tenir.

Enfin la prise en charge des cas de Covid-19 chez les personnes à risque de formes graves est fonction de la présentation clinique de la maladie et est décrit dans l’avis.

Lire aussi :

Jan-Cédric Hansen
Membre SFMC n°1661

Pour en savoir plus

https://www.santepubliquefrance.fr/maladies-et-traumatismes/maladies-et-infections-respiratoires/infection-a-coronavirus/articles/cas-de-pneumonies-associees-a-un-nouveau-coronavirus-2019-ncov-a-wuhan-en-chine

https://www.ecdc.europa.eu/en/novel-coronavirus-china

https://ec.europa.eu/health/coronavirus_en

https://ec.europa.eu/health/sites/health/files/preparedness_response/docs/ev_20200131_sr_en.pdf

https://glohsa.com

https://www.cdc.gov/coronavirus/2019-nCoV/summary.html

https://www.who.int/emergencies/diseases/novel-coronavirus-2019/situation-reports/

https://web.sapmed.ac.jp/canmol/coronavirus/death_e.html

https://github.com/CSSEGISandData/COVID-19

https://www.ft.com/content/a26fbf7e-48f8-11ea-aeb3-955839e06441

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